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《刘渡舟验案精选》(60-120案)

在乙肝等慢性肝胆病疾患中,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成脾气虚寒的情况。此时用本方疏利肝胆,兼温太阴虚寒,正为相宜。本方的黄芩用量要少,干姜的剂量稍大,尿少加茯苓,体虚加党蔘。此方为刘老治疗肝炎疾患的常用之方。

【60】肝胆湿热(乙型肝炎伴肝硬化)(一)

髙××,男,31岁,研究生。1993年4月28日初诊。

患者于1985年患乙型肝炎,1991年病情加重,住某医院,诊断为“慢性乙型肝炎伴肝硬化”,“肝功能失代偿期”。服用中、西药物,未能控制病情发展。后从书中得知刘老善治肝病,特来求治。初诊时患者面色青黯无华,悲观之情溢于言表。自诉肝区不适、口苦、齿衄、两腿痠软、食少、寐差、小便黄、大便溏泻。血液化验检查:ALT:200(IU/L),BIL:2.2(mg%),白蛋白:2.7(g%),球蛋白:4.5(%),A/G:0.6/l,Hb:11(g%),WBC:2900/立方毫米,PC:60000/立方毫米,凝血时间延长。B超提示:肝硬化改变,部分肝坏死,脾大,少量腹水。视其舌红、苔白;切其脉弦而无力。此肝肾阴虚与肝胆湿热蕴郁不化之证。阴虚为本,湿热为标。因本案湿热为患较重,当以治标为主。刘老疏自制的治疗肝炎之方:

柴胡15g、黄芩15g、茵陈15g、土茯苓15g、凤尾草15g、草河车10g、炙甘草4g、土元10g、泽兰10g、茜草12g、大金钱草30g、白花蛇舌草15g、龙胆草4g。

医嘱:静养,忌食荤腥油腻,甘甜食物及各种补品,并忌房事。

服药十四剂,饮食增加,大便正常,小便微黄,ALT降至80(IU/L),脉来有柔和之象。仍齿衄、两腿痠软、舌红、少寐。此乃湿热渐去,阴血亏虚之本质已露,但毕竟湿热尤盛,不可骤进滋补之品,惟宜清利湿热中兼养阴血。为疏:

柴胡15g、黄芩8g、茵陈15g、土茯苓15g、凤尾草15g、草河车10g、炙甘草6g、茜草10g、当归16g、白芍15g、土元10g、泽兰10g、红花10g、海螵蛸15g、虎杖14g、丹皮10g、丹蔘16g、酸枣仁30g。

又服十四剂,齿衄止、睡眠佳,ALT下降至50(IU/L),但仍舌红、乏力,脉来大而无力。此气阴两虚之象,宜清利湿热,益气养阴。

柴胡15g、当归15g、白芍15g、茵陈15g、炙甘草10g、土茯苓15g、黄芪10g、党蔘10g、白朮10g、凤尾草15g、草河车10g、女贞子12g、旱莲草12g、土元10g、茜草10g、鳖甲12g、龟板10g、海螵蛸15g、泽兰10g。

上方服两个月,自觉症状均消失,ALT降至38(IU/L),BIL:<1(mg%),A/G已趋正常。此大邪已去,唯气血两虚,PC已降至45000/立方毫米,皮肤有出血点,面色黧黑。乃气虚不摄,血虚不荣之象,治宜双补气血。乃疏补中益气汤与人蔘养荣汤两方交替服用。

共服四十余剂,皮下无出血点,面色转红润。血液化验检查:ALT正常,白蛋白:4.5(g%),球蛋白:3.2(g%),A/G为1.4/l。血常规除PC畧低外余皆正常。B超:肝硬化程度较前明显减轻。自觉症状除时有腿痠困外,余无不适,与“肝炎舒胶囊”以善其后。1995年初,患者重返工作岗位,身体康健,并喜得一子。

[按语]刘老认为,引发肝炎的主要病因是因为湿热毒邪,这种理论认识已在临牀得到了反复验证。湿热毒邪在一定条件下,如情志内伤或劳倦太过,或饮食所伤等,侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉,首先导致肝脏气机的条达失畅,疏泄不利,出现气郁的病变。继而气病及血,由经到络,则可导致经络瘀阻的病变。在其发生、发展过程中,湿热毒邪不解,每易伤阴动血,从而挟有阴血方面的病理变化产生。此时虚实挟杂,治疗颇为棘手。气滞血瘀,血瘀则水不利,又肝病及脾,影响脾之运化水湿功能,肝之疏泄叁焦水道随之失常,终可导致水液停积于体内,致发肝硬化腹水等病。

所以,刘老诊治肝病,首先辨出阴阳气血发病阶段。在气者,疏肝解郁,清热利湿解毒;在血者,又当佐以养血凉血之药物。

本案患者素有案牍之劳,肝脏阴血先伤,继而湿热毒邪侵犯肝脏。初诊时,患者有口苦、溲黄、便溏(肝胆湿热伤及脾胃)、舌红,血液化验见转氨酶偏髙的现象。此湿热挟毒蕴结气分之征,虽有阴血不足,但仍以祛除湿邪为要。若误用滋补,则必增湿助热,加重病情。刘老自拟的“柴胡解毒汤”为“肝炎气分阶段”而设,加“叁草”者,在于加大其清热解毒之力。本方降转氨酶,球蛋白有良效。其人湿热渐去,仍见齿衄、舌红等症,为气病及血,阴分不足。转方可用养血和血之品,搜解肝脏、经络中之湿热毒邪,并补养肝脏之阴血。临牀证明,本方能有效地阻断肝炎向肝硬化方面的发展。待湿热之邪尽去,症状得到改善后,此时又以治本为主,尤其补脾以培土更属重要。故继续使用补中益气汤,则终使沈疴痊愈。

总之,治疗本病切切把握攻邪与扶正的关系。早期正气尚盛,当以攻邪为主;中期正气有虚,宜祛邪之中兼以扶正;后期气血亏虚之时,宜在补益之中佐以祛邪。如此,方至事半而功倍。

【61】肝胆湿热(乙肝活动期)(二)

孙××,男,22岁。

患乙肝一年有余,乙肝五项检查:HBsAg(+),HBeAg(+),HBc(-);肝功能检查:ALT:230(IU/L)。曾服“联苯双脂”等降酶药,ALT始终在100(IU/L)以上。现肝区疼痛而胀、口苦、不欲饮食、头晕、疲乏无力、腰痠痛、小溲赤秽、大便不爽。望之面如尘垢不洁、舌红、苔白腻挟黄色、切脉弦滑。辨为湿热毒气侵犯肝胆,疏泄不利。治宜清热解毒利湿,疏利肝胆气机。疏方:

柴胡15g、黄芩10g、茵陈15g、土茯苓12g、凤尾草12g、草河车12g、炙甘草4g、虎杖12g、大金钱草15g、垂盆草5g、白花蛇舌草12g、土元10g、茜草10g。

服药七剂,肝区胀痛、口苦、尿黄诸症明显减轻,饮食好转,面色转润,守方加减治疗。一个月后复查肝功,ALT降至28(IU/L)。再与上方加减进退,巩固疗效。其后多次化验肝功,ALT值稳定在正常水平。

[按语]病毒性肝炎多由“湿热毒邪”内侵所致,先病肝之气分,继而由气及血,病入血分。本案患者为肝炎病在气分,其临牀特征是:肝区胀满疼痛、纳呆、恶心、恶闻腥荤气味、倦怠嗜卧、小溲赤黄、大便不爽、脘腹胀满,面生尘浊、如生油垢,舌体大、舌质红、苔厚腻、脉弦滑或弦数。血液化验检查一般可见转氨酶与TTT升髙等。对此,刘老发明“柴胡解毒汤”治之,疗效非凡。

【62】肝血瘀阻(病毒性肝炎)

冯×,男,26岁,内蒙古包头市人。1995年9月20日初诊。

肝区疼痛半年之久,查乙肝五项::HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+),肝功(-)。近半月病情加重,胸膈满闷、脘腹胀满、少食、乏力、睡眠不佳、小便短赤、大便溏薄、舌苔白厚腻、脉弦而滑。观其脉证,反映了肝之湿邪为盛。暂停它法,当先利气祛湿,芳香化浊。用藿香正气散加减。服药十五剂,胸闷、腹胀减轻许多,大便已正常,饮食有增,白厚腻苔变薄。然两胁疼痛依然如旧,入夜则疼痛为重。舌边黯红、脉弦而涩。辨为肝血瘀阻,络脉不通。拟用:

柴胡15g、黄芩8g、茵陈15g、土茯苓15g、凤尾草15g、草河车15g、茜草10g、当归15g、白芍15g、土元10g、泽兰10g、红花10g、海螵蛸15g、苍朮10g。

服上方两月有余,肝区疼痛消失,饮食、二便、舌脉如常,体力恢复。1995年11月31日血液化验检查:肝功(-),HBsAg(-),HBeAg(-),抗-HBc(-)。嘱其勿食肥甘而助邪气。续服刘老“肝炎舒胶囊”巩固疗效。后又复查肝功、乙肝五项,均为阴性,没见反跳。

[按语]刘老认为,病毒性肝炎的基本原因是“湿热挟毒”凝滞肝脏气血所致。一旦发病,则使肝脏的疏泄功能失常。其始也,气机郁勃不舒,继而血脉瘀阻,络脉涩滞。“新病在经,久病入络”也。叁焦水道运行受阻,气化为之不利,小便极端困难,则可形成臌胀(肝硬化腹水)。临牀上,对肝炎辨证应先辨阴阳气血。本案胁痛入夜为重,舌边黯红,脉弦而涩,为肝炎病及血分。对此,刘老发明了“柴胡活络汤”。本方具有疏肝活血通络,祛除湿热毒邪之功,能有效地阻断病毒性肝炎的发展进程,防止肝硬化腹水及肝占位性病变的发生。若见转氨酶持续不降者,可于本方中加入大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草,以增强清热解毒之力,名为“叁草活络汤”。

【63】肝脾之积(慢性肝炎肝硬化)

李××,男,35岁。

患慢性肝炎已有两载。肝脾肿大且疼,胃脘发胀,嗳气后稍觉舒适,口干咽燥、饮食日渐减少。自述服中药二百余剂,迄无功效。索视其方,厚约一寸,用药皆香燥理气一辙。其脉左弦细,右弦滑,舌光红无苔。证候分析:服药二百余剂不为不多,然无效者,此肝胃不和有阴虚之证。何以知之?舌红而光、脉又弦细、口咽又干,阴虚乏液昭然若揭。且新病在经,久病入络,故见肝脾肿大而疼痛。治法:软坚活络,柔肝滋胃。方药:

柴胡5g、川楝子10g、鳖甲20g、生牡蛎15g、红花6g、茜草10g、麦冬12g、玉竹12g、生地15g、丹皮9g、白芍9g、土元6g。

此方加减进退,服至叁十余剂,胃开能食,腹胀与痛皆除,面色转红润,逐渐康复。

[按语]本案病症属中医“症积”范畴。《难经·五十六难》曰:“肝之积名曰肥气,在右胁下如覆杯,有头足……脾之积名曰痞气,在胃脘,覆大如盘”。所谓“肥气”、“痞气”,即肝脾肿大之证。综观本案脉证,其肝脾之积为阴虚内热、气血凝滞所致。治当滋阴软坚,活血化瘀,柔肝养胃。所用药物为刘老自拟方“柴胡鳖甲汤”。方用柴胡、川楝子疏肝理气;鳖甲、牡蛎软坚散结;麦冬、玉竹、生地滋养肝胃之阴;丹皮、白芍凉肝柔肝;红花、茜草、土元活血化瘀。据刘老经验体会,本方治疗慢性肝炎晚期,出现蛋白倒置,或乙型肝炎“澳抗”阳性者,或亚急性肝坏死而出现上述脉证者,多有较好功效。

【64】肝阳虚衰(慢性肝炎)

陈××,男,38岁。

叁年前,因急性肝炎叠用苦寒之药,损伤肝脾之阳气。黄疸虽退,但腹痛、胁满,以及胀闷之症则有增无减。化验肝功:GPT:250(IU/L)。近日来,头晕而痛、动则更甚,伴有精神抑郁不舒、腰膝痠软无力、心悸气短、四肢不温、懒于言语、脉来弦细、舌质黯淡、舌苔薄黄。刘老语诸生曰:此证乃肝阳虚衰,疏泄不利,导致气血失和,脾肾两虚。治当温养肝气,疏肝通阳,兼扶脾肾之虚。方用:

桂枝14g、当归12g、白芍12g、黄芪30g、淡吴茱萸3g、生姜6g、枳壳12g、川厚朴12g、僊灵脾12g、菟丝子15g。

此方服至十剂,心悸气短、腰腿痠软等症明显好转。上方又加党蔘、白朮等健脾之品,前后约服百余剂,体力恢复,查GPT降至正常范围,周身无有不适,病愈。

[按语]大凡医之论治肝病,多重视其邪气有余,而忽视其正气不足。尤对上述之肝阳虚衰之证,论之更少。临牀上,或由于素体虚寒,或因治疗损伤肝脾之阳,或病久阴损及阳等种种原因,出现肝阳虚衰的证候并非少见。因肝内寄相火,寓一阳生生之气,肝肾同源,而肾中真阳亦与肝关系密切。故一旦肝气不足,则机体生化之机能减弱,如晨曦无光,必然寒气四起。《圣惠方》所谓:“肝虚则生寒”,其理大抵如此。

肝阳旣虚,可出现两种病理变化:一是肝气失温而疏泄不及,气郁不伸,则精神闷闷不乐、善太息、胸胁发满、脉来弦细;二是阳虚不温,则寒浊内生,继之上逆横犯,变化多端。如肝寒上逆,则头痛目眩;上凌于心,可致胸满、心悸、气短;横犯脾胃,则呕吐清水,大便溏泻;乱于经脉,则见小腹冷痛,阴湿囊冷等症。

本案所用方药为《伤寒论》桂枝汤加减。将桂枝加重剂量(桂枝加桂汤),张仲景本为治疗寒气上冲之奔豚证而设,因其病属阳虚阴乘,恰与肝阳虚衰的病机证候互相吻合。刘老用“异病同治”之法进行很有见解的治疗。本方重用桂枝温疏肝木,又能下气降浊;白芍柔肝养血,于阴中和阳。二药相配,能调和肝脏营卫气血。生姜暖肝和胃降逆。若气虚甚,可加黄芪、党蔘;肝之阴阳两虚,可加肉苁蓉、僊灵脾、鹿角胶、菟丝子、枸杞等酸甘滋阴温阳之品。还可适当配伍厚朴、砂仁以畅气机。使温中有补,补中有通,则尽善尽美。

【65】阴虚肝气横逆

李××,男,35岁,北京人。

患慢性迁延性肝病,服药二百余剂,效果不显。观其所服之方,不外疏肝理气而已。其人两胁闷痛、脘腹胀满,呃忒时作、格格有声,饮食衰少、体力日渐虚衰、夜晚则口干舌燥、手足心热。诊其脉左弦而右滑,视其舌光红如绵而无苔。刘老辨为胃阴不足,肝气横逆,叁焦气滞之证。方用:

川楝子10g、白芍12g、麦冬30g、川石斛15g、青皮9g、荷蔕9g、玉竹15g、沙蔘15g、川贝6g、木瓜10g。

服叁剂药后,呃忒明显减少,口舌干燥、五心烦热亦有所减轻。乃守上方加减进退,并嘱勿食辛辣食品。服至二十余剂,症状皆除。

[按语]本案为胃阴亏损,肝气横逆。叶天士所谓“胃汁竭,肝风鸱”是矣。细审其因,乃过服疏肝理气药物,内劫肝阴所致,而且阴血愈虚,则肝气愈旺,反更加戕伐肝脏阴血。故见胁痛、脘闷、腹胀。呃逆的肝气横逆证。又见手足心热,口燥咽干、舌红如锦无苔的阴虚之证。治当养胃阴以制肝气之横。仿魏柳州一贯煎之法,使胃阴充则木自敛。

肝病重在调肝气,世医皆知,而调治之法,灵活多样,不止于疏散之一途。肝病不及,其气郁而难伸,用辛散疏达之法,则使肝畅而气达。《内经》谓:“以辛补肝”,即此意也。然肝脏其性刚躁,易动难静,许多情况下为病肝气太过。治疗总宜酸柔平抑,以逆其横。此即《内经》“以酸泻肝”之法。若再用疏散,则必助纣为虐,使肝气横逆莫救。如李冠僊在《知医必辨》中说:“若其人并无所制,而善于动怒,性不平和,愈怒愈甚,以致肝气肆横,肝火化风,平之不及,而犹治以辛散,譬如一盆炭火,势已炎炎,而更以扇扇之,岂有火不愈炽而病不加甚耶?”,“然而庸庸者,大抵以破气为先……至不应,则以为病重难治,岂不冤乎?”,其言契合肝病治疗之旨。

【66】臌胀(肝硬化腹水)(一)

丁××,男,43岁。

胁痛叁年,腹臌胀而满叁月,经检查为“肝硬化腹水”,屡用利水诸法不效。就诊时见:腹大如鼓,短气撑急、肠鸣漉漉、肢冷便溏、小便短少、舌质淡、苔薄白、脉沈细。诊为阳虚气滞,血瘀水停。疏方:

桂枝10g、生麻黄6g、生姜10g、甘草6g、大枣6枚、细辛6g、熟附子10g、丹蔘30g、白朮10g、叁棱6g。

服药叁十剂,腹水消退,诸症随之而减。后以疏肝健脾之法,做丸善后。

[按语]臌胀形成的基本病机:肝、脾、肾叁脏功能失调,导致气滞、血瘀、水裹积于腹中而成。早在《内经》就已论述了本病的证候及治疗方药。《素问·腹中论》说:“有病心腹满,旦食则不能暮食……名为臌胀……治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已”。臌胀是以心腹大满为主要临牀表现,其治疗方法繁多,本案所用方药为张仲景“桂枝去芍药加麻辛附子汤”加味。《金匮要畧·水气病脉证并治》篇说:“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。所谓“气分”病,巢元方认为是“由水饮搏于气,结聚所成”。陈修园则潜心临证,颇有所悟道:此证“微露出其臌胀机倪,令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验,凡是大便溏薄下利,若脉弦或脉沈,腹满以“心下”为界的,则用本方,每用必验。腹胀而两胁痞坚的,则用柴胡桂枝干姜汤,其效为捷。腹胀居中而且利益甚的,用理中汤,服至腹中热时,则胀立消。若小腹胀甚,尿少欲出不能,则用真武汤,附子可制大其服,则尿出胀消。此上、中、下消胀之法为刘老治肝硬化腹水独到之经验,提出供同道蔘考。

【67】臌胀(肝硬化腹水)(二)

赵××,男,46岁。

患肝硬化腹水,腹胀如瓮、大便秘结不畅、小便点滴不利。中西医屡治无效,痛苦万分,自谓必死无救。切其脉沈弦有力,舌苔白腻而润。观其人神完气足,病虽重而体力未衰。刘老辨为肝硬化腹水之实证。邪气有余,正气不衰。治当祛邪以匡正。如果迟迟坐视不救,挽留水毒而不敢攻下之,医之所误也。处以桂枝汤减甘草合消水丹方:

甘遂10g、沈香10g、琥珀10g、枳实5g、麝香0.15g,上药共研细末,装入胶囊中,每粒重0.4g,每次服4粒,晨起空腹用桂枝10g、芍药10g、生姜10g、肥大枣20枚煎汤送服。

服药后,患者感觉胃肠翻腾,腹痛欲吐,心中懊憹不宁。未几则大便开始泻下,至两叁次之时,小便亦随之增加。此时腹胀减轻,如释重负,随后能睡卧休息。

时隔两日,切脉验舌,知其腹水犹未尽,照方又进一剂,大便作泻叁次,比上次药更为畅快,腹围减少,肚胀乃安。此时患者惟觉疲乏无力,食后腹中不适,切其脉沈弦而软,舌苔白腻变薄。改用补中益气汤加砂仁、木香补脾醒胃。或五补一攻,或七补一攻,小心谨慎治疗,终于化险为夷,死里逃生。

[按语]“肝硬化腹水”是一个临牀大证。若图为消除腹水与肿胀,槪用峻药利尿,虽可暂时减轻痛苦,但时间一长,则利尿无效,水无从出,病人臌胀反而会加重,甚至导致死亡。刘老治此病,不急于利水消胀,而是辨清寒热虚实然后为之。本案肝硬化腹水出现小便黄赤而短、大便秘结不通、腹胀而按之疼痛、神色不衰、脉来沈实任按、舌苔厚腻,乃是湿热积滞,肝不疏泄,脾肾不衰的反映。此时可考虑攻水消胀的问题,用桂枝汤去甘草合消水丹。消水丹为近代医人方,内有甘遂与枳实,破气逐水,以祛邪气。然毕竟是临牀大证,利之过猛,恐伤正气,故此合桂枝汤。用桂枝护其阳;芍药以护其阴;生姜健胃以防呕吐;肥大枣用至20枚之多,以监甘遂之峻驱,又预防脾气胃液之创伤,具有“十枣汤”之义。去甘草者,以甘草与甘遂相反之故也。本方祛邪而不伤正,保存了正气,则立于不败之地。

【68】腹胀(慢性乙型肝炎)

刘××,男,54岁。

患“乙型肝炎”,然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀,午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安,痛苦万分。刘老会诊经其处,其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹曰:我无病可讲,就是夜晚腹胀,气聚于腹,不噫不出,憋人欲死。问其治疗,则称中、西药服之无算,皆无效可言。问其大便则溏薄不成形,每日两叁行。凡大便频数,则夜晚腹胀必然加剧。小便短少,右胁作痛,控引肩背痠楚不堪。切其脉弦而缓,视其舌淡嫩而苔白滑。刘老曰:仲景谓“太阴之为病,腹满,食不下,自利益甚”,故凡下利腹满不渴者,属太阴也。阴寒盛于夜晚,所以夜晚则发作。脉缓属太阴,而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧,故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满,临牀不鲜见之,而如此证之严重,得非肝胆气机疏泄不利,六腑升降失司所致欤?刘老审证严密,瞻前顾后,肝脾并治,选用《伤寒论》的“柴胡桂枝干姜汤”。

柴胡16g、桂枝10g、干姜12g、牡蛎30g(先煎)、花粉10g、黄芩4g、炙甘草10g。

此方仅服一剂,则夜间腹胀减半。叁剂后腹胀全消,而下利亦止。

[按语]柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤的一个变方,由小柴胡汤减去半夏、人蔘、大枣、生姜,加干姜、桂枝、牡蛎、花粉而成,用于治疗少阳胆热兼太阴脾寒,气化不利,津凝不滋所致的腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴心烦,或胁痛控背、手指发麻、舌红苔白、脉弦而缓等症。本方和解少阳,兼温脾家寒湿,与大柴胡汤和解少阳兼泻阳明胃实,一实一虚,相互发明,可知少阳为病影响脾胃,需辨其寒热虚实而治之。

在乙肝等慢性肝胆病疾患中,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成脾气虚寒的情况。此时用本方疏利肝胆,兼温太阴虚寒,正为相宜。本方的黄芩用量要少,干姜的剂量稍大,尿少加茯苓,体虚加党蔘。此方为刘老治疗肝炎疾患的常用之方。

【69】腹胀痛

林××,男,49岁。1992年1月4日初诊。

腹部胀满疼痛半年,屡治不验。胀满每于情志急躁时加重,旁及两胁。坐卧不宁、身热、口苦、目赤、小便短涩、大便正常、脉弦赉赉。刘老辨为肝郁化热,气机壅塞,叁焦不利所致。拟化肝煎疏肝解郁,利气消胀。

青皮10g、陈皮10g、丹皮10g、白芍30g、土贝母10g、泽泻20g、栀子10g、茯苓30g、柴胡15g。

服五剂后,腹胀消失,小便自利。

[按语]大腹属脾,毘邻胃脘,故腹部胀满诸疾,每多从脾胃论治。或利脾家之壅塞,或泻胃家之燥实。然本案患者腹部胀痛连及两胁,脉现弦象,每于情绪激动急躁时加重,可见与肝气郁结,疏泄不利关系很大。《素问·大奇论》指出:“肝壅,两胠满,卧则惊,不得小便”。肝郁不得疏泄,则土气壅滞,叁焦水道不利,故见腹胀,小溲不利。不仅如此,凡肝气郁则往往化火,反映在身热、口苦、目赤等症。治疗以疏肝解郁清热,通利叁焦水道为主。化肝煎为其代表方剂,加柴胡、茯苓者,在于疏肝健脾,利水消胀,斡旋气机,从而达到治疗的目的。

【70】胁痛(无黄疸型肝炎)(一)

王××,男,48岁,工人。

食欲不振,肝区疼痛一年余。经传染病医院诊断为:“无黄疸性肝炎”,屡用中西药物治疗,效果不明显。就诊时自觉胁痛隐隐,脘腹胀闷,神疲乏力,胃纳不佳,眠寐尚可,二便自调。舌色黯,舌苔根部黄腻。切脉弦细。辨为肝郁化热,日久入络。治宜轻宣郁热。佐以通络之法。疏方:

柴胡10g、枳壳10g、白芍10g、甘草6g、栀子10g、菊花10g、桑叶10g、僵蚕9g、丝瓜络12g、佛手6g、苡仁15g、焦叁僊30g

连服十五剂,纳榖渐香。续服十五剂而胁痛愈。守方加山药、黄精以养脾阴,巩固疗效。半年后复查,病告痊愈。

[按语]肝气郁结,易挟热为病。髙鼓峰指出:“气不舒则郁而为热”。气郁发热,旣不同于肝火燔灼,也不同于热入血室,亦不同于阴虚热盛,乃气机郁遏,阳气不达使然。治疗应“木郁达之”,“火郁发之”,以开郁为主,宜轻宣透解之品,勿蹈厚味凝重之辙。本案病程虽达一年之久,但郁热不除的矛盾仍然比较突出,故直守轻泄肝滞,畧佐僵蚕、丝瓜络,使透中有通,故取效较着。

【71】胁痛2

刘⨯⨯,女,24岁。

素来情怀抑郁不舒,患右胁胀痛,胸满有两年之久,迭经医治,屡用逍遥、越鞠等疏肝解郁之药而不效。近几日胁痛频发,势如针刺而不移动,用手击其痛处能使疼痛减缓。兼见呕吐痰涎,而又欲热饮,饮后心胸为之寛许。舌质黯,苔薄白,脉来细弦。刘老诊为“肝着”之证,投旋复花汤加味。

旋复花10g(包煎)、茜草12g、青葱管10g、合欢皮12g、柏子仁10g、丝瓜络20g、当归10g、紫降香10g、红花10g

服药叁剂,疼痛不发。

[按语]《金匮要畧·五脏风寒积聚病脉症并治》云:“肝着,其人常欲人蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋复花汤主之”。“肝着”为肝失疏泄,气血郁滞,肝络瘀积不通所致。辨识本证当着眼于以下两点:一是“其人常欲蹈其胸上”,二是“但欲饮热”。本案患者胁痛欲以手击其胁间,且热饮后胸胁暂寛,符合“肝着”病治证候特点,故用旋复花汤加味治疗。原方由旋复花、新绛、葱白叁味组成,功专下气散结,疏肝利肺,活血通络。新绛为茜草所染,药店无售,临牀常以茜草,或红花代之。本案加降香以助旋复花下气散结;加当归、丝瓜络以助茜草活血化瘀通络;加合欢皮、柏子仁旣能疏肝郁以理气,又能养肝血以安神。诸药合用,俾使肝升肺降,气机调和,血络通畅,则诸症可解。叶天士所用“通络法”,其基本方即为“旋复花汤”,临牀用于“久病入络”之证,每取良效。

【72】胁痛(胆结石)

姜⨯⨯,男,36岁。1992年2月15日初诊。

右胁痛有半年之久,近一个月加重,疼痛如针刺,连及右侧肩背。身有微热、小便深黄、大便溏。B超检查提示:“肝胆管泥沙样结石”。舌苔白腻,脉弦。证属肝胆湿热郁结,疏泄不利所致。治宜疏肝利胆,清热利湿。刘老以自拟“柴胡排石汤”治疗:

柴胡18g、黄芩10g、大金钱草30g、虎杖16g、海金沙10g、鸡内金10g、川楝子10g、延胡10g、鱼腥草15g、片姜黄10g、茵陈15g、白芍16g、刘寄奴10g

服药七剂,症状明显减轻。续服至一个半月后,B 超检查结石已除。

[按语]胁痛多责之于肝胆。因肝在胁下,胆附于肝,其经脉布于两胁。因此,肝胆有病,往往反映到肋胁部位而发生疼痛。如《灵枢·五邪》说:“邪在肝,则两肋中痛”;《灵枢·胀论》云:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”。胆结石一证,往往以胁痛为其主要表现。综观本证,乃是湿热蕴结成石,肝胆疏泄不利为患。在治疗上,一方面要清利湿热以排石,另一方面当疏利肝胆气机而解其郁。柴胡排石汤是在小柴胡汤的基础上加减而成,具有疏利肝胆,清利湿热,消石止痛的功效。

【73】耳鸣耳聋(急性非化脓性中耳炎)

王⨯⨯,男,53岁。1994年3月16日初诊。

患者因恼怒,八天前突发右侧耳鸣。其声甚大,如闻潮汐,头部轰响,右侧颐部灼热而胀,吞咽时耳内捣捣作响,以致不闻外声。西医诊为“急性非化脓性中耳炎”与“传音性聋”。患者夜寐不安,晨起咳吐黏痰,两目多眵。舌红、苔白,脉弦滑小数。辨为肝胆火盛,循经上攻耳窍。治宜清泻肝胆,养阴通窍。疏方:

连翘10g、柴胡16g、漏芦10g、白芷8g、玄蔘15g、丹皮10g、夏枯草16g、天花粉10g、黄连8g、黄芩4g、生石决明30g、牡蛎30g

服药叁剂,耳鸣大减,能闻声音。七剂服完耳鸣自除,听力复聪。再以柔肝养心安神之剂,以善其后。

[按语]耳鸣耳聋之患,当辨虚实。一般而言,暴病者多实,久病者多虚;病在肝胆少阳者多实,病在肾脏少阴者多虚。本案耳鸣耳聋起于恼怒与情志不遂,突然发作,则为实证可知。盖恼怒伤肝,疏泄不达,使肝胆气机郁滞化火,少阳胆经“其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后”,少阳胆火循经上攻,火盛气逆,闭塞清窍,故突见耳鸣如潮,耳聋不闻。《医贯》引王节斋云:“耳鸣盛如蝉,或左或右,或时闭塞,世人多作肾虚治不效……大抵此证多先有痰火在上,又感恼怒而得……少阳之火客于耳也”。火动痰升,充斥头面,扰乱心神,故伴见面热而胀。吐痰,不寐。《罗氏会约医镜》将本类证候谓之:“火闭”,“气闭”,其云:“火闭者,因诸经之火,壅塞清道,其症或烦热,或头面赤肿者皆是,宜清之;气闭者,因肝胆气逆,必忧郁恚怒而然,宜顺气舒心”。故治疗本案以清肝胆之火,兼利肝胆之气为主。方用柴胡、黄芩疏肝清胆,和解少阳;连翘、黄连、玄蔘、丹皮、天花粉清解热毒,兼养阴津;夏枯草、生石决明、牡蛎潜肝胆之阳亢;漏芦、白芷透窍散邪。本方清中有透,降中能滋,用治肝胆实火上攻之突发性耳鸣耳聋,最为适宜,故获佳效。

【74】眩晕1(梅尼埃病)

李某,男,44岁。1994年3月7日初诊。

患反复发作性眩晕已两年余。眩晕每因劳累诱发,先见左侧耳塞耳鸣,继之则觉天旋地转,目不敢睁,身不敢侧,恶心呕吐,痛苦不堪。每次发作必周身疲乏无力。某医院诊断为“美尼尔氏综合征”。观其舌苔白,脉弦无力。刘老认为此乃中气不足,清阳不能上升所致。治当补益中气,升发清阳,佐以化痰降浊。疏方:

党蔘14g、黄芪16g、炙甘草10g、蔓荆子6g、白芍15g、葛根10g、黄柏3g、柴胡3g、升麻3g、陈皮10g、半夏12g、竹茹12g、白朮6g、生姜3片、大枣12枚。

服药五剂,眩晕大减,体力有增。又嘱服上方十剂,诸症悉除,从此未再复发。

[按语]本案眩晕为中气不足,清阳不升,属于“虚眩”范畴。《灵枢·口问》篇说:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”。本案辨证眼目,在于眩晕每因劳累引发,李杲所谓:“内伤气虚之人,烦劳过度,清气不升,忽然昏冒也”。今用补益中气,升发清阳之方,则与证情相合。本方由益气聪明汤、补中益气汤、温胆汤叁方合用加减而成。益气聪明汤出自王肯堂《证治准绳·类方》,专为中气不足,清阳不升,风热上扰的头痛、眩晕而设。再以补中益气汤助其力,温胆汤以化痰浊,则面面俱到,功效更宏。

【75】眩晕2

朱⨯⨯,男,50岁。湖北潜江县人。

头目冒眩,终日昏昏沈沈,如在云雾之中。两眼懒睁,双手颤抖,不能握笔写字,迭经中西医治疗,病无起色,颇以为苦。视其舌肥大异常,苔呈白滑而根部畧腻;切其脉弦软。辨为“心下有支饮其人苦冒眩”之证。疏《金匮》“泽泻汤”:

泽泻24g、白朮12g

服第一煎,未见任何反应。患者对家属说:此方药仅两味,吾早已虑其无效,今果然矣。孰料第二煎后,覆杯未久,顿觉周身与前胸后背濈濈汗出,以手试汗而黏,自觉头清目爽,身觉轻快之至。又服叁剂,继出微汗少许,久困之疾从此而愈。

[按语]“支饮”为四饮之一,因其像水之有派,木之有枝,邻于心下,偏结不散,故名之。“冒眩”,不同于普通之头目眩晕。冒,指头如物罩,神不清爽;眩,指眼花缭乱,视物不清。《内经》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。心下有支饮,心阳被遏,不能上煦于头,故见头目冒眩,懒于睁眼;阳气不充于筋脉,则两手发颤;舌体肥大异常,为心脾气虚,水饮浸渍于上,乃是心下有支饮的见证,是刘老补《金匮》之所畧。当急渗在上之水势,兼崇中州之土气,故用泽泻汤单刀直入,务使饮去而阳气自达。药专力宏,其效为捷。

【76】掉眩

李⨯⨯,男,41岁,京城某酒店职员。1992年10月7日初诊。

两月前误食河豚鱼,引起中毒。近日来有周身颤抖、头目眩晕、手足麻木之感,睡眠易惊醒,血压偏髙,舌红、苔白腻,脉弦数。辨为肝经热盛动风,治当凉肝熄风。处方:

羚羊角粉1.2g、钩藤15g、桑叶10g、菊花10g、茯神15g、生地10g、浙贝10g、白芍15g、甘草6g、竹茹15g、当归20g、龙骨20g、牡蛎20g

服药七剂,手足麻木、身体颤抖明显减轻,精神安静已能入睡,惟觉头目发胀。原方白芍增至30g,另加夏枯草15g,再进七剂,诸症皆愈。

[按语]《素问·至真要大论》说:“诸风掉眩,皆属于肝”。综观本案临牀表现,病在厥阴肝经无疑。究其原因,乃误食河豚使毒热内陷厥阴,肝经热盛,炼痰成浊,伤阴动风所致。投以羚羊钩藤汤凉肝养阴,化痰熄风。药切病机,故取效为速。于此益知,不论何病,要在辨证论治上下功夫。

【77】震颤(帕金森病)

陈⨯⨯,男,75岁。1995年10月18日初诊。

1994年1月发病,全身震颤,不能自主,某医院诊断为“帕金森病”。服用左旋多巴、美多巴、安坦等药,症状未见好转,特请刘老诊治。症见全身颤抖,尤以上肢为重,手指节律性震颤,状如“搓丸样”,肌肉强直、面部表情呆板、双目直视、口角流涎、步履困难。伴头痛、口干渴,大便秘结、一周一行,小便色如浓茶、口噤齘齿,舌红、苔黄腻而燥,脉来滑大。证属叁焦火盛动风,煎灼津液成痰,痰火阻塞经络则阳气化风而生颤动。治宜清热泻火,平肝熄风,化痰通络。治用“黄连解毒汤”和“羚羊钩藤汤”加减:

黄连10g、黄芩10g、羚羊角粉1.8g(分冲)、竹茹20g、黄柏10g、栀子10g、钩藤15g、天竹黄12g、龙胆草10g、菊花10g、桑叶10g、菖蒲10g、佩兰10g、半夏12g

服药十四剂后,两手震颤减轻,行走较前有力,口渴止,小便颜色变淡。大便仍秘结,头痛眩晕,言蹇不利,多痰少寐,舌苔白腻挟黄,脉滑数。

针对以上脉证的反映,上方加大黄4g,并加服“局方至宝丹”3丸,每晚睡前服1丸。

服药月余,头晕少寐多痰大为减轻,语言明显好转(能简单地陈述病情),但仍腹满便秘、齘齿、小便短赤、四肢及口脣颤抖。舌红苔黄而干,脉来滑数。治用通腑泻热,凉肝熄风之法,调胃承气汤和羚羊钩藤汤加减:

大黄4g、芒硝4g(后下)、炙甘草6g、羚羊角粉1.8g(分冲)、钩藤20g、白芍20g、木瓜10g、麦冬30g

上方服七剂,大便通畅,粪便如串珠状。腹满顿除,齘齿大减,小便畅利,四肢有轻微颤抖。效不更方,仍用“黄连解毒汤”与“羚羊钩藤汤”加减。治疗叁个月,肢体震颤消除、能自己行走、手指屈伸自如、握拳有力、言语流畅、面部表情自然、二便正常。惟偶有头晕、齘齿,继以芩连温胆汤加减进退而病愈。

[按语]帕金森病又名震颤性麻痹,属中枢神经系统疾病,好发于中、老年人。临牀以肢体震颤、肌肉僵直和运动障碍为特征。西医对此病尚无特效疗法,多以“左旋多巴”等替代治疗,虽有一定疗效,但副作用大,病人难以承受而往往被迫停药。

刘老认为,本病以心肝为核心,其病因多是火热动风生痰为患。《素问·至真要大论》说:“诸风掉眩,皆属于肝。诸暴强直,皆属于风”。肝热动风,煎液成痰,痰热随肝风蹿扰于筋脉,灼伤津液,发为肢体震颤。所见口干、便秘、小便短赤、齘齿、言语不利、舌红、苔黄腻、脉滑大诸症,皆心肝热盛,风动灼痰之变。故治疗首以清心泻火,熄风化痰为法。黄连解毒汤能泻叁焦之火,配以羚羊钩藤汤则凉肝熄风化痰,屡建奇功。

【78】半身不遂

姜某,男,66岁。

左身偏废,左手拘急难伸,不能活动。血压200/120mmHg,头目眩晕、心烦、不寐、性情急躁易怒、大便秘结、小便色黄。舌体向左歪斜、舌质红绛少津、舌苔黄而干、脉来滑数。此火动伤阴,兼有动风之证。治当清热泻火,熄风活血。疏方:

大黄5g、黄芩10g、黄连10g

服药五剂,大便畅通、头目清爽、心中烦乱顿释,血压降至170/100mmHg。复诊时,不用家人搀扶,腿脚便利。然左手之挛急未解。转方用芍药甘草汤,加羚羊角粉1.8g冲服而瘥。

[按语]本案为火动伤阴,血不柔肝,动风伤筋之证。《素问·生气通天论》有:“阳强不能密,阴气乃绝”之说。本证大便秘结、小便色黄、舌苔黄、脉来滑数,反映了阳热内盛;心烦不寐则为阴气内虚,水火不济之象。阴不胜阳,阳亢化风,故见血压升髙、头目眩晕。火淫血脉,血被火煎耗,煽动内风,而见手挛舌歪,半身不遂。《素问·至真要大论》说:“诸热瘛瘲,皆属于火”。本证之半身不遂形似中风,其实为“火中”之证。若误用燥药驱风,则失之千里。刘老采用泻火清热,釜底抽薪之法,选用《金匮》叁黄泻心汤苦寒之剂,用黄连泻心火,黄芩泻肺火。妙在大黄一味,旣能通降胃中火热,又能活血逐瘀,推陈致新。若本证大便不燥而小便赤涩不利者,则改用黄连解毒汤为好。

目前临牀,西医学所谓髙脂血症、脑血栓、脑栓塞、脑出血等病,均可使人肢体偏废,手足不仁,甚则突然昏倒,不省人事。据刘老经验,大多为“火中”范围,治当通泻火热为主,用叁黄泻心汤或黄连解毒汤为中肯。若滥用温燥祛风之品,则如火上浇油而越治越重。

【79】中风后遗症

髙⨯⨯,男,59岁。1992年2月19日初诊。

叁月前,因患髙血压中风,左侧半身不遂,左面颊麻木,肩臂不举,头目眩晕。血压200/100mmHg,曾服“牛黄降压丸”、“复方降压片”等药物,血压旋降旋升。其人身热有汗,痰涎量多、咳吐不尽,小便色黄不畅、大便正常、舌苔黄腻、脉来沈滑。刘老辨为痰热阻滞经络,气血运行不利之证。治以清热化痰通络为法:

茯苓30g、枳壳10g、半夏20g、风化硝10g、黄连6g、黄芩6g、天竹黄15g、鲜竹沥水5勺

服药五剂后,泻下黯红色黏腻之大便颇多,顿觉周身清爽,血压降至140/88mmHg,小便随之畅利。药已中的,原方加钩藤15g、羚羊角粉0.9g、生姜汁2勺。服二十余剂,血压一直稳定在正常范围,左臂已能髙举过头,咳吐痰涎已除。

[按语]阳亢化火动风,火热煎灼津液成痰,痰热阻滞经络,痹阻气血;或上犯髙巅,清气不升,故见瘫痪不举、麻木不仁、头目眩晕等症。《景岳全书》云:“痰在周身,为病莫测,凡瘫痪、瘛瘲、半身不遂等证,皆伏痰留滞而然”。本案痰热交阻,其辨证要点有二:一是咳吐痰多、溲短而黄;二是舌苔黄腻、脉来沈滑。故治疗当以清热化痰通络为法。刘老先用“指迷茯苓丸”加味。茯苓健脾化痰饮,半夏和胃化痰浊,枳壳寛中化痰气,风化硝通腑泻热去痰凝。四药合用,旣消已成之痰,又绝生痰之路。《成方便读》指出:“夫痰之为病,在腑者易治,在脏者难医,在络者更难搜剔。四肢皆禀气于脾,若脾病不能运化,则痰停中脘,充溢四肢,有自来矣。治之者,当乘其正气未虚之时而攻击之,使脘中之痰去而不留,然后脾复其健运之职,则络中之痰自可还之于腑,潜消默运,以成其功”。加黄连、黄芩、天竹黄、竹沥在于加强清热化痰,通达经络之力。待热痰化,经络通。则瘫、麻、掉眩诸症自愈。

【80】少阳病气上冲

张⨯⨯,女,59岁。

患风湿性心脏病。初冬感冒,发热恶寒、头痛无汗、胸胁发满、兼见心悸,时觉有气上冲于喉、更觉烦悸不安,倍感痛苦。脉来时止而有结象。此为少阳气机郁勃不舒,复感风寒,由于心阳坐镇无权,故见脉结而挟冲气上逆。此证原有风心病而又多郁,外感内伤相杂。治法,解少阳之邪,兼下上冲之气。处方:

柴胡12g、黄芩6g、桂枝10g、半夏9g、生姜9g、大枣5枚、炙甘草6g

叁剂后诸症皆安。

[按语]本案治疗用小柴胡汤加桂枝法。加桂枝一药,起到治疗叁种证候的作用:一是桂枝解表;二是桂枝通阳下气;叁是桂枝又治风心病。柴胡汤方后注云:“若不渴,外有微热者,去人蔘,加桂枝叁两,温覆微汗愈”。不渴,为邪未入里;外有微热,是兼有表邪。故以小柴胡汤去人蔘之壅补,加桂枝以解外。可见本方是用于少阳病兼表邪不解之证。本案患者素有心脏病,又兼感冒,出现发热、恶寒、头痛、胸胁发满、心悸等少阳气机不利而兼表证不解。此外,患者还突出表现为“气上冲”而致烦悸不安。桂枝于解表之中,又善于温通心阳,平冲降逆下气。刘老常将小柴胡去人蔘加桂枝汤用于治疗少阳病又兼有心悸、气上冲等症,疗效确切。

【81】少阳病腹痛

郝⨯⨯,女,22岁,学生。

肝气素郁,经常胸胁发满、胃脘作痛、每至月经来潮之时、小腹拘挛作痛、月经色黑有块,舌苔薄白、脉弦细且直。此乃肝气郁结,血脉受阻所致,宜疏肝和血止痛。处方:

柴胡12g、赤芍10g、白芍10g、炙甘草6g、党蔘6g、生姜10g、半夏10g、当归尾12g、泽兰10g

连服六剂,诸恙皆瘳。

[按语]本案脉证所现,为少阳病兼腹痛之证。因病见少阳气机不利,而胸胁发满,故用小柴胡汤加减治疗。小柴胡汤方后注云:“若腹中痛者,去黄芩,加芍药叁两”。少阳病见腹痛,是木郁于土,脾络不和,故去黄芩,以防脾阳之寒澌。加芍药者,取其土中伐木,能和脾络而止腹痛。本方多用治疗少阳病兼肝脾不和之证,血脉不利的腹中疼痛(其痛常有腹肌拘挛感,按其腹有条索状)。如见妇女肝郁气滞而月经不调,以及痛经等症,可加赤芍、泽兰、当归尾以活血通络为佳。

【82】腹痛(肠功能紊乱)

周⨯⨯,女,65岁。1994年3月28日初诊。

病人腹中绞痛、气蹿胁胀、肠鸣漉漉、恶心呕吐,痛则欲便、泻下急迫、便质清稀。某医院诊断为“肠功能紊乱”,服中、西药,效果不显。病延二十余日,经人介绍,转请刘老诊治。其人身凉肢冷、畏寒喜暖,腹痛时,则冷汗淋漓、心慌气短,舌淡而胖、苔腻而白、脉沈而缓。综观脉证,辨为脾胃阳气虚衰,寒邪内盛。《灵枢·五邪》篇云:“邪在脾胃……阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛”。治用《金匮要畧》“附子粳米汤”温中止痛,散寒降逆。

附子12g、半夏15g、粳米20g、炙甘草10g、大枣12枚

服叁剂,痛与呕减轻,大便成形。又服二剂病基本而愈。改投附子理中汤以温中暖寒。调养十余日,即康复如初。

[按语]本案为胃肠阳虚寒盛,水阴不化治候。阴寒滞腹,经脉收引,故致腹痛剧烈。腹中寒气奔迫,上攻胸胁、胃腑,则有胸胁胀满、恶心呕吐。《素问·举痛论》所谓:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也”。脾胃阳虚,不能运化水湿,反下渗于肠,故见肠鸣漉漉、下利清稀。凭证而辨,恰切“附子粳米汤”之治。《金匮要畧·腹满寒疝宿食病脉证并治》指出:“胸中寒气。雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”。方用附子温里散寒以止腹痛,半夏化饮降逆以止呕吐,粳米、甘草、大枣补益脾胃以缓急迫。合为温中定痛,散寒止呕之良剂,用于中焦阳虚寒盛,兼有水饮内停治腹痛、呕吐、肠鸣之证,俱获效验。

【83】胃脘痛

徐⨯⨯,男,40岁。

患胃脘疼痛一年。其痛上抵心胸,脘腹自觉有一股凉气蹿动,有时则变为灼热之气由胃上冲咽喉。在某医院检查,诊为“慢性浅表性胃炎”,经服中、西药,收效不明显。病人饮食日渐减少、腹部胀满、少寐、小便黄、大便不燥。视其舌质红绛,切其脉弦。此证为厥阴郁勃之气上冲于胃,胃气被阻,不得通降所致。拟寒热并用以调肝和胃。疏方:

黄连6g、川楝子10g、乌梅12g、白芍15g、生姜10g、川椒9g、当归15g、陈皮10g、枳壳10g、香附15g、郁金12g

服药五剂,胃痛即止,气蹿证消失,食欲有所增加,腹部微有胀满。再于上方中加焦叁僊30g、厚朴10g,连服叁剂,诸症皆安。

[按语]本案胃脘痛伴上冲之气时寒时热,实属寒热错杂之候。又见其脉弦,则为厥阴之气犯胃所致。如以舌绛、胃中灼热而用苦寒之药,则苦能伤阴,寒则伤胃;如以凉气蹿动扰胃而用辛温之品,则必劫肝阴而反助阴中之伏热。所以但用寒、温一法而不能得其全也。《伤寒论》有“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食”之文,指出了肝热胃寒,阴阳错杂之病情,与本案情况相符,故治疗必以寒热并用之法,调厥阴肝气以和胃。方中黄连、川楝子之苦以清其热;乌梅、白芍之酸以滋其阴;生姜、川椒、当归之辛温以温散其寒,助肝脏疏泄;陈皮、枳壳、香附、郁金调肝胃之气,宜舒展气血之郁。全方寒温并施,肝胃并调,正切本案之病机,故服之即效。

【84】心下悸

阎⨯⨯,男,26岁。

患心下筑筑然动悸不安,腹诊有振水音与上腹悸动。叁五日必发作一次腹泻,泻下如水,清冷无臭味,泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便尚可。舌苔白滑少津,脉象弦。辨为胃中停饮不化,与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道,则作腹泻,泻后胃饮稍减,故心下悸动随之减轻。然去而旋生,转日又见悸动。当温中化饮为治。疏方:

茯苓20g、生姜24g、桂枝10g、炙甘草6g

药服叁剂,小便增多,而心下之悸明显减少。再进叁剂,诸症得安。自此以后,未再复发。

[按语]胃中停饮一证,临牀可见有心下悸动,四肢不温,或见下利,舌苔水滑,脉象滑或弦。本案脉证,主胃中停饮无疑。根据仲景治水之法,处以茯苓甘草汤温胃化饮获效。本方为苓桂术甘汤去白朮加生姜而成。因生姜有健胃化饮行水之功,用于水饮停胃,与气相搏,阻碍气机与阳气所致的“厥而心下悸”之证,甚为切中。故生姜为本方治疗主药,剂量一定要大,起码是15g以上。病重者亦可改之用生姜汁冲服。本证的特点使水饮停滞于中焦胃腑,而非下焦之水邪,故治疗总以温中暖胃,通气化饮为法。

【85】小结胸证

孙⨯⨯,女,58岁。

胃脘作痛,按之则痛甚,其疼痛之处向外鼓起一包,大如鸡卵,濡软不硬。患者恐为癌变,急到医院作X线钡餐透视,因须排队等候,心急如火,乃请中医治疗。切其脉弦滑有力,舌苔白中带滑。问其饮食、二便,皆为正常。刘老辨为痰热内凝,脉络瘀滞之证,为疏小陷胸汤:

糖栝蒌30g、黄连9g、半夏10g

此方共服叁剂,大便解下许多黄色黏液,胃脘之痛立止,鼓起之包遂消,病愈。

[按语]《伤寒论》第138条曰:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。“心下”,指胃脘。观本案脉证,正为痰热之邪结于胃脘,不蔓不枝的小结胸证。故治用小陷胸汤,以清热涤痰,活络开结。方中栝蒌实甘寒滑润,清热涤痰,寛胸利肠,并能疏通血脉;黄连苦寒,清泄心胃之热;半夏辛温,涤痰化饮散结。叁药配伍,使痰热各自分消,顺肠下行,而去其结滞。

刘老认为,(1)栝蒌实在本方中起主要作用,用量宜大,并且先煎。(2)服本方后,大便泻下黄色黏液,乃是痰涎下出的现象。(3)本方可用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。若兼见少阳证胸胁苦满者,可与小柴胡汤合方,效如桴鼓。

【86】火热痞

王⨯⨯,女,42岁。1994年3月28日初诊。

患者心下痞满、按之不痛,不欲饮食、小便短赤、大便偏干、心烦、口干、头晕耳鸣。西医诊断为“自主神经功能紊乱”。其舌质红、苔白滑、脉来沈弦小数。此乃无形之邪热痞于心下之证,治当泄热消痞,当法《伤寒论》“大黄黄连泻心汤”之法:

大黄3g、黄连10g

沸水浸泡片刻,去滓而饮。

服叁次后,则心下痞满诸症爽然而愈。

[按语]《伤寒论》第154条云:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”。本方为治疗火热邪气痞塞心下的“火热痞”的正治方法。“心下”位居中焦,脾主升、胃主降,心下部位,乃是阴阳气机升降治要道。如果有邪气阻塞其气机升降,则反映心下部位发生痞塞,气机不得畅通之证。因无实物与之相结,所以按之不硬不痛。火为阳邪,上扰于心,则见心烦;下迫火府,则见小便短赤。至于舌脉之象,皆是一片火热之证。治以大黄黄连泻心汤清泄心胃无形之邪热。热汤渍服,取其气而薄其味,直走气分,则痞塞自消。

本方临牀应用广泛,不仅治疗心下热痞,而且还能治疗火邪所发生的诸般血证,以及上焦有热的目赤肿痛、头痛、牙痛、口舌生疮、胸膈烦躁等症。

【87】水气痞

潘⨯⨯,女,49岁,湖北潜江人。

主诉心下痞塞、噫气频作、呕吐酸苦,小便少而大便稀溏、每日叁四次,肠鸣漉漉、饮食少思。望其人体质肥胖、面部水肿、色青黄而不泽。视其心下隆起一包,按之不痛,擡手即起。舌苔带水、脉滑无力。辨为脾胃之气不和,以致升降失序,中挟水饮,而成水气之痞。气聚不散则心下隆起,然按之柔软无物,但气痞耳。遵仲景之法为疏生姜泻心汤加茯苓。

生姜12g、干姜3g、黄连6g、黄芩6g、党蔘9g、半夏10g、炙甘草6g、大枣12枚、茯苓20g

连服八剂,则痞消,大便成形而愈。

[按语]本案为胃不和而水气痞塞心下。其病机在于脾胃气虚不运,水气内生波及胁下,或走于肠间。《伤寒论》槪括为“胃中不和……胁下有水气”,故用生姜泻心汤治疗。本方为半夏泻心汤减干姜加生姜而成,重用生姜之理,借助其辛散之力,健胃消水散饮。临牀上,凡见有心下痞塞、噫气、肠鸣便溏、胁下疼痛,或见面部、下肢水肿,小便不利者,用本方治疗,效果甚佳。如水气明显,水肿、小便不利为甚,宜加茯苓利水为要。

【88】呕利痞

平⨯⨯,男,44岁。

感冒后头痛、周身酸痛、无汗、胸满、不欲饮食。午后身热、体温37.5~38℃之间,小便黄、舌苔白腻、脉弦细而浮。刘老辨为湿热羁于卫、气之间,治以芳化与淡渗相兼之法:

白蔻仁6g、杏仁9g、苡仁9g、半夏12g、佩兰9g、连翘9g、滑石12g、通草9g、大豆卷10g

服两剂,头身疼痛大减,但午后发热仍不解,新转下痢黏秽,里急后重,腹中疼痛,心胸烦满,胃脘痞塞,呕恶而不欲食。视其舌苔黄、根部苔腻、脉弦滑任按。刘老根据六经辨证认为表邪入里,湿热蕴结叁焦,少阳枢机不和,阳明胃肠不调之证。疏方:

柴胡12g、黄芩9g、半夏12g、生姜12g、枳实10g、大黄5g、白芍10g、大枣5枚

服第一剂,周身汗出,肠鸣咕咕作响。第二煎后,大便排出许多臭秽之物,腹痛随之缓解。再剂后,则下利、痞满、喜呕等症悉愈。

[按语]本证为太阳表证已罢,病入少阳而兼见阳明里实之证,故用大柴胡汤治疗。《伤寒论》第165条云:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。邪入少阳,枢机不利,气机阻滞,故心中痞硬;邪在胆,逆在胃,故见呕吐;加之里气壅实,升降失常,故呕恶更急;其下利当属热结旁流。虽下利而里实燥结仍在,加之少阳气机不舒,故下利伴有腹痛和里急后重。用大柴胡汤,在于和解少阳,疏利气机,兼能通下里实。

呕利痞在大论涉及较多,临牀应仔细辨证。若呕利痞,而见肠鸣、大便频数、腹部柔软、睏倦乏力、舌淡苔白者,则为脾胃虚弱,升降失常,水气痞塞,寒热错杂于中所致,可用生姜泻心汤加茯苓治疗;若呕利痞伴见引胁下疼痛、痞硬而满、呕吐痰涎、呼吸不利,属于水饮内停,走蹿上下,充斥内外,泛溢叁焦,当用十枣汤攻逐水饮;而本证心下痞满不舒、下利黏秽、伴腹痛、里急后重、呕恶、心烦、苔厚腻、脉弦滑,显为少阳枢机不利,兼有阳明里实之候,故刘老用大柴胡汤治疗。可见,同为呕吐、下利、心下痞满,临牀却有寒热虚实之分,故当详察细审而不拘一格。

【89】呃忒

马⨯⨯,女,70岁。

因生日多食酒肉而发生呃忒、声震屋瓦、不得安宁。头之两侧太阳穴因打呃而酸痛。其人口苦而臭秽,且燥渴欲饮、腹满便秘、小溲黄赤。辨为肝胃火气上冲所致。《素问·至真要大论》所云:“诸逆冲上,皆属于火”之谓也。治当苦寒直折,使其火降,则呃自止也。

黄连10g、黄芩10g、黄柏10g、栀子10g、大金钱草20g、白花蛇舌草15g、龙胆草8g

连服叁剂,病衰大半。转方用黄连导赤汤,促使火热之邪从小便而出。

黄连10g、生地30g、木通10g、竹叶15g、生甘草6g

服五剂而病瘳。

[按语]胃为阳腑,喜润恶燥。胃火炽盛,其气上冲,则可致呃逆、呕吐之证。因火性急速、故火气上逆多发病急骤,且声音洪亮。患者年髙,脾胃功能衰退,过食肥甘,消化不及,致使肠胃积热,故伴有口臭腹满、溲赤、便结等症。治当清泄胃中火热,方选黄连解毒汤加味,苦寒直折,令火邪下降,从叁焦而去。又因其舌苔腻、脉滑,兼挟湿热浊邪为患,故加金钱草、白花蛇舌草、龙胆草清湿热,毕其功于一役也。正如《景岳全书》所说:“热呃可降可清,火静而气自平也”。

【90】不能食

吴⨯⨯,男,32岁。

病为不能食,强食则胃脘胀满、呃逆连发不能控制,经常口咽发干、尤以睡醒之后为显。热象虽甚而大便反泄。中医认为脾虚不运,投以人蔘健脾丸不应。两胁胀满,夜寐每有“梦遗”。视其舌红如锦、脉来弦细。辨为胃阴不足而肝气横逆之证,治当滋胃柔肝。刘老用自拟的“滋胃柔肝汤”:

沙蔘15g、麦冬15g、玉竹10g、生地10g、枇杷叶6g、荷蔕6g、川楝子6g、白芍6g、佛手9g、郁金9g

连服十五剂,其病告愈。

[按语]本案之不能食、胃脘胀满、呃逆连作,为胃阴不柔,肝胆气逆之所致。其辨证要点:一是口咽发干,睡眠后尤甚;二是舌光红如锦而无苔。吴鞠通云:“舌绛而光,当濡胃阴”。胃阴旣虚,则肝不得柔,势必横逆乘侮,而使胃阴受伤。叶天士曾一针见血地指出:“胃为阳土,以阴为用,木火亢制,都是胃汁之枯”。肝火内迫肠胃,灼阴迫液,则大便作泄;若下劫肾阴,相火煽动,精关不固,则病“梦遗”。综观全部脉证,总为胃阴虚,肝阳鸱盛为重点。治当养胃柔肝,即叶天士所说的:“通补阳明以制厥阴”之法。用药祗须甘平、凉润以养胃汁;酸甘化阴,佐以凉平而不香燥之味以疏肝解郁。方用沙蔘、麦冬、玉竹、生地以滋养胃阴,而制肝气之横;枇杷叶、荷蔕肃肺胃之气,以降呃逆;白芍柔肝养血;配伍川楝子、郁金、佛手以疏达肝气之郁。本方对胃则滋,对肝则疏,药在轻灵,别有洞天。服之能使胃阴得复而使厥阴风木不亢,肝胃之气调和则愈。李明之用燥药治脾,叶天士用润药治胃,两位大家之学相得益彰。

【91】泄泻1

张⨯⨯,男,33岁,北京人。

腹泻腹痛有月余,经用卡那霉素等西药治疗,也服过理中汤、保和丸等中药治疗,未见减轻。刻下:腹部胀满疼痛,痛则欲泻,泻则痛减,每日泄下便溏7~8次,大便中带有黏液。有时反酸、恶心、舌淡红、苔薄腻、脉弦见于右关。此乃木旺土虚,肝木乘脾所致,急以平抑肝木,培脾扶土。选用痛泻要方治疗:

陈皮10g、白芍30g、防风10g、白朮12g

药服叁剂,痛泻减其大半。续服叁剂而愈。

[按语]本案泄泻为肝强脾弱,木旺乘土。其辨证眼目有二:一是痛泻并见,吴昆《医方考》云:“泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚。脾虚肝郁,故令痛泻”。二是脉弦见于右关,右关候脾,弦为肝气太过,肝实乘脾,故脾部反见肝脉。其治疗理应抑木扶土,首选痛泻要方。方中重用白芍酸敛阴柔,以平肝之横逆;陈皮理肝气,醒脾胃,和中焦;防风旣疏达肝木之气,又有风胜湿,升清阳之义;白朮燥湿健脾,以扶中土。四药共奏调脾以止痛泻之功。本方为《景岳全书》引《刘草窗方》,原名“白朮芍药散”,因张氏称之为“治痛泻要方”,遂有“痛泻要方”之名。

【92】泄泻2(慢性肠炎)

黎某,男,24岁。1993年6月30日初诊。

患者常年大便溏泄、每日叁四行,少腹疼痛、一痛即泄、而有不尽之感,虽泻而其腹痛不减,大便带有白色黏液。西医诊断为“慢性肠炎”。患者面色晦滞、胁肋胀满、口虽干而不欲饮、舌质黯红、苔白腻、脉弦小涩。此证为肠有滞热,热灼津液下注为利,又兼有肝气郁滞,疏泄不利,气郁化火等证情,而非一般腹泻之可比。治当用泻热破结,“通因通用”,散结理气之法治之,用大黄牡丹皮汤和四逆散加减:

大黄3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁14g、双花15g、柴胡12g、枳壳10g、木香10g

五服都尽,少腹疼痛大减,大便次数减为每日2次,仍有黏液和下利不爽之感,此乃余邪不尽之症。又服五剂,少腹不痛,大便顺畅、每日一次、黏液不见。后以调理脾胃善后,数剂而愈。

[按语]泄泻一病,病因繁杂,寒热虚实宜仔细审求,切不可见泄即止,贻害无穷。本案泄泻,为实邪阻滞肠道所为,其辨证当抓住两点:一是腹痛泄泻,泄后其痛不减,大便不尽。此邪阻肠络,气机郁滞之象,与《伤寒论》所说的:“腹满不减,减不足言,当下之”,如出一辙;二是舌质黯红,脉弦小涩,表明肠有毒热,挟有瘀滞之物。正如《医宗必读》所说:“一曰疏利,痰凝、气滞、食积、水停,皆令人泄,随证祛逐,勿使稽留,经曰:‘实者泻之’,又云:‘通因通用’是也”。本方为大黄牡丹皮汤去芒硝,四逆散去白芍、甘草,加双花、木香而成。大黄能攻逐肠中湿热瘀结之毒,活血通络;桃仁、丹皮凉血散血,破血化瘀;冬瓜仁清肠中湿热毒邪;柴胡、枳壳、木香舒肝理气,疏通肠中气机;双花能清热解毒,止利。

【93】泄泻3

庞⨯⨯,男,28岁。

于1964年患腹泻,经治而愈。维持不久,大便又出现不调,每日少则叁四次,多则十数次不等。所奇怪的是在大便之后,继下棕褐色油脂粪便,所下多寡以饮食肉菜之多少为凭,偶或矢气从肛门迸出油液。大便之色黄白而不成形,并有肛门灼热与下坠之感。虽然腹泻大便带油,但其饮啖甚佳,每日主食在半斤以上,犹不觉饱。视其人身体怯弱,而舌红苔黄,切其脉则弦大而数。刘老辨为肝胆之火下迫肠阴,劫夺肠脂之证。古人所谓的“解[亻+亦]”之病,颇为近似。疏方:

生山药10g、麦冬30g、沙蔘15g、玉竹15g、生石膏15g、炙甘草6g、白芍18g、乌梅6g、黄连4g

连服五剂,病愈大半,效不更方。又服五剂而病痊愈。

[按语]本案腹泻油便伴肛门灼热、舌红苔黄、脉弦大而数,良由肝气疏泄太过,大肠传导失常所致。气有余便是火,肝胆有火,下迫肠府,则必劫夺肠中阴津油脂,故便下油粪。治应泻肝中之火而坚肠中之阴。刘老以“连梅汤”加减为之。方用乌梅、白芍,味酸柔肝,又能收敛止泻;黄连旣清肝胆之火,又能坚阴厚肠;生石膏清胃泻热;生山药健脾止泻;沙蔘、麦冬、玉竹益胃肠之阴。此燥湿相济之用也。服之则使肝气平而疏泄有序,肠阴固而泄泻自止。临牀对于气阴两伤之久泻,用本方加减,俱有效验。

【94】泄泻4

孙⨯⨯,男,76岁。1993年8月4日初诊。

患者因大便秘结,医用“甘油”润通之法,服药后下油性稀便,一日叁到四次,半月之久,不能控制。口干而渴,周身乏力。大便时肛门有酸胀之感。视其舌边红、苔白;切其脉弦而软。此乃损伤脾胃,升举无力,而使气津受损所致。治以收敛固涩,气阴双补之法。为疏:

乌梅10g、黄连10g、牡蛎30g、麦冬10g、沙蔘10g、白芍12g、炙甘草10g、党蔘10g

服叁剂病瘳。

[按语]患者年髙,气阴不足,不任滑利峻药,误用之则反致泄下不止,日久则气阴更伤,故伴见口渴、舌红等症。此为虚泄,治当收敛止泄,兼以养阴生津扶中,以防虚脱。方用乌梅、白芍、牡蛎酸收止泄,兼养阴津;黄连坚阴厚肠;炙甘草、党蔘甘温补气;沙蔘、麦冬滋养阴液。刘老用连梅汤气阴兼顾,消炎固脱,一方数义,颇具巧思。

【95】下利1(非特异性溃疡性结肠炎)

林⨯⨯,男,52岁。1994年4月18日初诊。

患腹痛下利数年,某医院诊断为“非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗生素及中药治疗,收效不显。刻下,腹中冷痛,下利日数行、带少许黏液,两胁疼痛、口渴、欲呕吐、舌边尖红、苔白腻、脉沈弦。辨为上热下寒证,治以清上温下,升降阴阳。为疏加味黄连汤:

黄连10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、党蔘12g、炙甘草10g、大枣12枚、柴胡10g

服药七剂,腹痛、下利、呕吐明显减轻,但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤,清胆热,温脾寒,服七剂而病愈。

[按语]本案为上热下寒之证。上有热,下有寒,寒热格拒,阴阳不交,影响胃肠的消化、传导功能,故见腹痛下利、伴有呕吐、口渴、舌红等症。治以黄连汤清上热,温下寒,交通上下阴阳,为正治之法。张仲景用本方治疗“胸中有热,胃中有邪气(寒)”的“腹中痛,欲呕吐”之证,与本案相符。黄连汤由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成,两方用药仅一味之差,而主治各有不同。半夏泻心汤主治寒热错杂于中焦,有心下痞满、呕吐、下利等症,故姜、夏与芩、连并用,辛开苦降,以解寒热之痞气。而黄连汤之证热在上,寒在下,上胸下腹,与中之“心下”无关。故用黄连清热于上,干姜散寒于下。妙在桂枝一味,下气降冲,温通上下,斡旋阴阳。后用柴胡桂枝干姜汤收功,在于寒热并调,肝脾同治之法。本案辨证准确,用药精当,故获佳效。

【96】下利2(慢性菌痢)

王⨯⨯,男,46岁。

大便下利达一年之久,先后用多种抗生素,收效不大。每日腹泻3~6次、呈水样便、并挟有少量脓血、伴有里急后重,腹部有压痛、以左下腹为甚,畏寒、发热(37.5℃左右)、舌红、苔白、脉沈弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊断为“慢性菌痢”。辨证,脾脏气血凝滞,木郁土中所致。治法:调脾胃阴阳,疏通气血,并于土中伐木:

桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生姜10g、大枣12枚

服汤两剂,下利次数显着减少,腹中颇觉轻松。叁剂后则大便基本成形,少腹之里急消失。服至四剂则诸症霍然而瘳。

[按语]患痢日久,致脾胃不和,气血不调。腹泻而痛、里急后重,痛则不通,为脾家气滞血瘀之象。脾为土,肝属木,脾家气血不利,而使肝木之气不达,故其脉见沈弦。又因久利伤阴,气血郁滞,脾阴不和,故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃,疏通气血,益脾阴,平肝急,兼能疏泄肝木。本方用于太阴病之下利、腹痛,别具一格。正如李东垣所说:“腹中痛者加甘草、白芍药。稼穑作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景之妙法也”。临牀运用本方时,如能抓住脾胃不和,气血不利和肝木乘土叁个环节,则用之不殆,历验不爽。

【97】下利3

姜⨯⨯,男,17岁。

入夏以来腹痛下利,一日六七次,后重努责,下利急而又排便不出,再叁努责,仅疴少量红色黏液。口渴思饮、舌苔黄腻、六脉弦滑而数。此为厥阴下利,湿热内蕴,肝不疏泄,下伤于肠。唐容川所谓“金木相沴、湿热相煎”也。疏方:

白头翁12g、黄连9g、黄柏9g、秦皮9g、滑石15g、白芍12g、枳壳6g、桔梗6g

服两剂,大便次数减少。又服两剂,红色黏液不见,病愈。

[按语]本案为热性痢疾,又称“滞下”。《内经》谓之“肠澼”,《伤寒论》称为“热利”。夫热性急而湿性缓,故有暴注下迫而又后重难通之状,这是湿热下利的一个主要特征。《素问·至真要大论》所谓“若呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”也。湿热郁滞,腐血伤肠,损伤脉络,则下脓血,或见红色黏液。本案辨证当抓住两个主症:一是下利时里急后重;二是伴有口渴欲饮。故用白头翁汤加减治疗。陈修园说:“病缘热利时思水,下重难通此方诊”。本方旣能清热燥湿,又能凉血清肝,临牀上用治阿米巴痢疾,效果理想。对湿热下蕴之下利,服之即效。如果湿热下利兼有阴血虚者,可加阿胶、甘草滋阴缓中。

【98】口干

朱⨯⨯,男,52岁。1993年8月11日初诊。

一年前患湿热病,之后出现口干无唾、不敢多言、饮食必用汤水送下,夜间口干更甚,须饮水数次方能入睡。时有胁腹胀、大便干结。经医院多次检查,病因不明,特来求治。视其人舌瘦而质红、苔薄而少津、脉弦细数。辨为胃之阴液不足,不能上润于口。治宜甘寒生津养液,禁用苦寒而燥之药。为疏:

沙蔘15g、玉竹15g、麦冬30g、生地10g、白芍20g、佛手10g、香橼10g、蒺藜10g、丹皮10g、川楝子10g

其服十余剂,感觉口中津液徐徐而生,胁腹之胀消失,大便正常。

[按语]本案口中无唾,为胃阴虚不能濡润所致。在温热病过程中,热邪最易耗伤胃阴,胃阴一虚,则上不能润肺养心,中不能柔肝济脾,下不能滋肾润肠。本案口干伴有腹胀,脉有弦象,为胃阴虚,肝气劲急不柔之象。即叶天士所说:“胃汁竭,肝风鸱”之证。胃燥则阳明津亏,大肠失于润导,则大便秘而难通。故治疗以甘寒滋养胃阴,兼以柔肝理气。方用“益胃汤”加味。本方为叶天士先生方,由沙蔘、麦冬、冰糖、生地、玉竹组成。胃为阳土,喜润恶燥,胃阴一复,则脏腑之阴皆戴其泽。正如吴鞠通所说:“盖十二经皆禀气于胃,胃阴复而气降得食,则十二经之阴皆可复矣”。加白芍、佛手、香橼、丹皮、川楝子者,在于柔肝理气,治气而不伤血。

临牀运用益胃汤,一定要抓住胃阴不足的辨证特点:口干、便结、饥不欲食、舌色红绛、少苔、,脉细数或见弦细。并可根据兼挟证候不同,灵活加减。如兼肝气不舒者,加川楝子、白芍;兼肺阴不足者,加百合、枇杷叶、糯稻根;大便作泄下坠者,加乌梅、白芍、黄连等。运用得当,俱获效验。

【99】口腔溃糜

伯某,男,15岁。1995年2月14日初诊。

患口腔溃糜叁个月之久,曾服“叁黄片”、“牛黄解毒丸”、“导赤散”等中药及西药抗生素类,不见好转。就诊时见口腔及下齿龈有多处小溃疡,糜烂疼痛,颈淋巴结肿大。伴头目眩晕、午夜潮热盗汗、心烦不得卧、口干,手足心灼热、欲握凉物为快,大便微干、小溲短赤。视其舌色红赤,切其脉弦细数。此乃肾阴不足,肝胆火旺,虚热上燔所致。拟“知柏地黄汤”加味以滋肾阴兼泄肝火。

知母10g、黄柏10g、丹皮10g、泽泻12g、茯苓12g、淮山药15g、熟地20g、山萸肉12g、玄蔘15g、板蓝根16g、夏枯草16g、浙贝10g

医嘱:忌食辛辣、油腻之物。

共服药十四剂而病痊愈,亦未复发。

[按语]本案口腔糜烂,伴有手足心热、潮热盗汗、心烦不得卧、舌红、脉弦细数等症,实为阴虚火旺,虚火上炎所致。所以用治实火的叁黄、导赤之类而弗效。《素问·至真要大论》指出:“诸寒之而热者取之于阴”。治疗之法须遵王太仆的“壮水之主,以制阳光”,则火自降而热自除也。故用知柏地黄汤主之。又因水亏不涵肝木,肝阳上亢发生头目眩晕,故加夏枯草清平肝火以潜肝阳。患者伴有颈淋巴结肿大,所以又加玄蔘、板蓝根、浙贝母以清热解毒,化痰散结。

【100】水肿1(慢性肾小球肾炎)

王⨯⨯,女,68岁。1994年12月3日初诊。

患慢性肾炎两年,常因感冒、劳累而发水肿,腰痛反复发作,多方治疗,迁延不愈。近半月来水肿加剧,以下肢为甚,小便不利、腰部酸冷、纳呆、腹胀,时有咽痒、咳嗽。视其面色晦黯不泽、舌质红、苔厚腻,切其脉滑畧弦。尿检:蛋白(+++),红细胞(20个),白细胞少许。血检:BUN:9.2mmol/L,Scr:178μmol/L,胆固醇:7.8mmol/L,Hb:80g/L。刘老辨为湿热治毒壅滞叁焦。经曰:“少阳属肾,故将两脏”,故叁焦为病可累及肺、肾。治以通利叁焦湿热毒邪,荆防肾炎汤主之:

荆芥6g、防风6g、柴胡10g、前胡10g、羌活4g、独活4g、枳壳10g、桔梗10g、半枝莲10g、白花蛇舌草15g、生地榆15g、炒槐花12g、川芎6g、赤芍10g、茯苓30g

服十四剂。水肿明显消退,小便量增多,尿检:蛋白(+),红细胞少许。药已中的,继以上方出入。大约又服叁十余剂,水肿尽退,二便正常。尿检:蛋白(±)。血检:BUN:4.9mmol/L,Scr:8.5μmol/L,胆固醇:4.2mmol/L,Hb:110g/L。舌淡红、苔微薄腻、脉濡软无力。此大邪已退,正气不复之象。改用蔘苓白朮散十四剂善后,诸症皆愈。随访半年,未曾复发。

[按语]本案为湿热毒邪壅滞叁焦所致。邪滞叁焦,气化不利,使肺失宣降,脾失健运,肾失蒸腾,故水肿伴有咳嗽、纳呆、腹胀、小便短赤、舌红苔黄腻等症。治以清利叁焦湿热毒邪为法,使邪有出路,用自拟荆防肾炎汤。本方由荆防败毒散加减而成。方中巧妙运用对药:荆芥、防风发表达邪,有逆流挽舟之用;柴胡、前胡疏里透毒,以宣展气机为功;羌活、独活出入表里;枳壳、桔梗升降上下;半枝莲、白花蛇舌草清利湿热毒邪;生地榆、炒槐花清热凉血止血;更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等药入血逐瘀,以祛血中之湿毒。本方执一通百,照顾全面,共奏疏利叁焦,通达表里,升降上下,溃邪解毒之功。临牀用于慢性肾炎属湿热毒邪壅滞者,屡奏效验。

【101】水肿2(慢性肾小球肾炎)

包⨯⨯,女,49岁,农民。1994年10月3日就诊。

患者素体虚弱,于四个月前发现下肢有轻度水肿,当时未介意,后因水肿日趋加重,并逐渐波及全身,惧而求医。当地医院诊断为:“慢性肾小球肾炎”,中西药迭进,肿势有所减轻。因正值叁秋农忙之时,患者参加劳动二日,因之水肿又发,虽延医服药治疗而疗效并不明显。现症,身面俱肿、下肢尤甚、按之如泥,小便短少、腰部酸楚不堪、胸中气满、呼吸气短、纳榖不香、舌淡、苔白腻、脉濡弱。尿检:蛋白(+++),颗粒管形(+),红细胞(5~7),白细胞偶见。血检:Hb:90g/L,BUN、Scr正常。此乃水湿之邪先伏叁焦,又因过劳伤气,使脾虚不运,引动水湿泛发,上干于肺,下壅于肾,升降出入枢机不利所致。治疗之法应当外散内利,“去菀陈莝”。选用茯苓导水汤治疗:

茯苓30g、泽泻15g、白朮10g、桑白皮12g、大腹皮10g、木香10g、木瓜10g、陈皮10g、砂仁6g、苏叶6g、猪苓20g、槟榔10g

服十四剂,小便量增多、肿势顿挫。但大便溏薄、日行两次,气短乏力、畏恶风寒、两手指尖发凉、带下质多清稀、舌脉如前。此水邪虽减而脾肾之阳气虚衰,气化不及,正不胜邪,水湿残留为患。治以通阳消阴,温补脾肾,化气利水,而用实脾饮加味:

茯苓30g、白朮10g、草果10g、木瓜10g、大腹皮10g、木香10g、干姜5g、炮附子10g、厚朴9g、防己12g、黄芪16g、炙甘草6g

上方服叁十余剂,水去肿消,小便畅利,尿检正常,诸症随之而愈。嘱服金匮肾气丸,以巩固疗效。

[按语]本案患者体质素弱,水湿充盛,实为本虚标实之候,不任峻利猛攻,惟宜疏利水湿的同时,兼调脾肺之气以固其本。茯苓导水汤由四苓汤合五皮饮加减而成,功专调理脾肺,通利水湿。方中桑白皮、苏叶宣肺以利水,以开水之上源;四苓汤健脾渗利水湿,崇土以制水;陈皮、砂仁和胃化湿。气行则水行,气滞则水肿,故又以木香、槟榔、大腹皮、木瓜等药行气利水。本方药性平和,利水而不伤正,对形体素弱,或年老体衰患者之水肿,尤为适宜。

待水湿去其大半,脾肾阳气不振之时,又当在渗利水湿的同时加温补阳气之品,俾使阳气来复,促进水湿化气,这是治疗水肿病比较重要的一环。因水湿为阴邪,日久易损伤人体的阳气,更使水湿难化,从而导致水肿迁延不愈。实脾饮主治阴水证,有温阳健脾,化气行水之功,服之能使脾阳来复,肾阳渐振,水湿乃化,以脾执中以运四旁。故《医宗必读》指出:“治水当以实脾为首务也”。

【102】水肿3

王⨯⨯,女,41岁,营业员。1993年1月29日初诊。

常年久立,双下肢水肿,尤以左腿为重,按之凹陷不起,两腿酸沈无力,小便频数量少。查尿常规(-)。伴有自汗、短气、疲乏、带下量多。患者面色[白+光]白虚浮、神色萎靡、舌胖大、苔白润、脉浮无力。诊为气虚挟湿,水湿客于肌腠。当益气固表,利水消肿。治用防己黄芪汤加茯苓:

黄芪30g、防己15g、白朮20g、茯苓30g、炙甘草10g、生姜3片、大枣4枚

服药十四剂,下肢水肿明显消退,气力有增。拟上方加党蔘10g,又进七剂,水肿全消,亦不乏力。舌脉如常,病愈。

[按语]本案下肢水肿伴见汗出、短气、身重、脉浮等证,显为“风水表虚”之候,均由脾肺气虚,卫气不固,湿邪内渍所致。《金匮要畧·水气病脉证并治》曰:“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”。本方功专益气固表,补益脾肺,渗利水湿。刘老常用于治疗气虚挟湿,表虚不固水肿,甚为效验。脾虚湿盛者,加茯苓;水湿犯肺作喘,加麻黄;水气上冲者,加桂枝。

【103】水肿4

金⨯⨯,女,52岁。1992年1月15日就诊。

主诉下肢水肿,按之凹陷不起,时轻时重。小便不利、色如浓茶,排尿时见足跟麻木。口渴、胸闷、气上冲咽、腰酸、睏倦无力、时发头晕、舌体胖大、苔白、脉弦无力。刘老辨为气虚受湿,膀胱气化不利,水湿内蓄之证。治应补气通阳,化湿利水。拟春泽汤:

茯苓30g、猪苓20g、白朮10g、泽泻20g、桂枝12g、党蔘12g

服叁剂,小便畅利,下肢水肿随之消退,口渴与上冲之症皆愈。转方党蔘加至15g,又服五剂,肿消溲利,诸症若失。

[按语]《素问·灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。气化不及,水蓄于州都,则上不能润而口渴,下不能通而小便不利。水气内蓄,代谢不利,导致下肢水肿。春泽汤转载于《医方集解》中,为“气虚伤湿,渴而小便不利”设。方用五苓散洁净府以通足太阳之气,渗利水湿从小便而出。加党蔘者,补益脾肺之气,复振气化之机,佐桂枝之温通,则水能化气,输布津液于周身。

【104】少阴阴虚热与水结(结核性心包积液)

刘⨯⨯,男,64岁。

患者发热为38.8℃,心悸、胸满憋气。经北京某大医院确诊为“结核性心包积液”。周身水肿,小便不利,虽服利尿药,仍然涓滴不利。听诊:心音遥远;叩诊:心浊音界向左下扩大。给予抗痨药物治疗,同时输入“白蛋白”。经治两周有余,发热与水肿稍有减轻,惟心包积液反有增无减。虽经穿刺抽液急救,但积液随抽随涨,反而使病情逐渐加重。医院已下病危通知书。经友人蒋君介绍,延请刘老会诊。其证低热不退,心悸胸满、小便不利、口渴欲饮、咳嗽泛恶、不欲饮食、心烦寐少、脉来弦细而数、舌红少苔。刘老根据舌红、脉细、心烦、尿少的特点,以及咳、呕、渴、肿的发病规律,辨为少阴阴虚,热与水结之证。治以养阴清热,利水疏结之法。乃用猪苓汤:

猪苓20g、茯苓30g、泽泻20g、阿胶12g(烊化)、滑石16g

服药至第叁剂。则小便畅利、势如澍水,而心胸悸、满、憋闷等症,爽然而愈。刘老认为方已中鹄,不事更改,应守方再进,而毕其功于一役。服之二十余日,经检查,心包积液完全消尽,BP:120/75mmHg,心率70次/分,心音正常,水肿消退,病愈出院。

[按语]猪苓汤在《伤寒论》见于阳明、少阴两篇:一治脉浮发热、渴而小便不利;一治下利、咳而呕渴、心烦不得寐。显示了本证有热有水,而又有阴虚之象。

肾有主水功能,在于肾阴与肾阳的协调平衡,互相支持,共同合作。如果阳虚而生寒,或阴虚而生热,则使主水功能受挫,便可发生小便不利,水气泛滥之证。仲景对少阴阴虚而生火者,则用黄连阿胶鸡子黄汤;少阴阴虚而生水者,则用猪苓汤。两方皆用阿胶以育阴,颇能耐人寻味。

【105】尿血(肾小球肾炎)

髙⨯⨯,男,40岁,干部。

因体检发现:尿潜血(+++),尿蛋白(+),血压165/100mmHg。B超提示:左肾结构欠规则;膀胱镜(-);结核(-);GFR降低。西医认为“肾小球肾炎”可能性大。给予“激素”及“潘生丁”等西药,兼服中药,然血尿始终不消。病经一年有余,请刘老会诊时,尿潜血(+++),尿蛋白(±),伴有心烦不寐、口干、五心烦热、腰痛、下肢痿软无力,小便频数、量少色黄。视其舌红绛而苔薄黄;切其脉细数。脉证合蔘,刘老辨为少阴热化之证。为肾水不足,心火上炎,心肾不交。治当滋阴泻火,养血止血,交通心肾为法。方用:

黄连10g、黄芩6g、阿胶12g(烊化)、白芍15g、鸡子黄2枚、当归15g、生地15g

医嘱:勿食辛辣肥腻之食品。

上方服药七剂,检查:尿潜血(++),红血球:0~10,心烦与不寐俱减,仍有多梦,小便黄赤、带有泡沫颇多,舌质仍红、脉来弦滑。反映了药虽对证,尚未全面控制病情,因阴中伏火不能速解也。继用上方加减出入,约一月余诸恙悉退,随访已无复发。

[按语]本证为少阴热化证。热则伤阴动血,此已必然之事也。辨证关键在于心烦少寐、舌红、脉来细数。《伤寒论》曰:“少阴病,得之二叁日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之”。

本证的心中烦、不得卧,与栀子豉汤的虚烦不得卧不同。栀子豉汤是邪火扰于胸膈,舌上有黄白相兼之苔,治宜清透郁热;本证为阴虚阳盛,除心中烦、不得卧外,舌质红绛而干燥少津、脉细数,纯为水枯火炎之象,治宜滋阴降火。

【106】小便不利(急性泌尿系感染)

包⨯⨯,女,42岁,住北京朝阳区。1994年6月22日就诊。

尿急、尿频、小便时尿道灼热涩痛。尿检:白细胞10~16个,红细胞3~4个。某医院诊断为:“急性泌尿系感染”,服氟哌酸等西药,效果不佳。伴腰酸、小腹胀、足踝部畧有水肿、心烦少寐、口干不欲饮、微咳,大便偏干、二日一行,小便黄、舌红、苔薄腻、脉滑细。刘老辨为血虚挟有湿热下注,治当养血清热利湿。方用《金匮要畧》之“当归贝母苦蔘丸”:

当归20g、浙贝15g、苦蔘12g

七剂。服四剂后,症状明显减轻,小便灼痛消失、排尿通畅。然足踝处之水肿兼有腿重、乏力为瘥。转方当归贝母苦蔘汤与防己黄芪汤合方,清热除湿之中并扶卫气之虚:

防己15g、黄芪20g、白朮10g、茯苓30g、当归20g、浙贝15g、苦蔘12g

又服七剂,诸症悉除,尿常规化验为阴性。

[按语]本案为血虚湿热下注,又加上上焦肺气不宣,上壅下闭,水道不利,湿无从出所致。故上有微咳、口干、心烦,下见尿频、尿急、尿痛。血虚不润,则大便偏干。此虚实挟杂之证,若使用清利,则必伤津化燥。刘老以《金匮》“当归贝母苦蔘丸”养血润燥,清热通淋。本方原为“妊娠小便难”而设,方中当归养血润肠;贝母开郁结利肺气,通调水道;苦蔘清利膀胱之湿热。全方上下并调,标本兼顾。临牀用于治疗妇人小便不利、其色发黄、尿道热涩,或见大便秘结、身发虚弱之证,屡有效验。

【107】癃闭

王⨯⨯,女,45岁。

患慢性肾小球肾炎一年有余,尿中常有蛋白及红、白血球,小便量少,一直住院服用“激素”治疗,病情不见好转。近日因情绪波折使病情陡然加重,小便点滴难下,而有尿毒症之险恶,已发出病危通知。家属恐慌万分,急邀刘老会诊。见患者面色青黯无泽、神情抑郁、腹胀如鼓、小便点滴而下、下肢肿胀按之凹陷。问其大便干结、一周未行,伴胸胁满闷、口燥咽干、五心烦热、低热不退。视其舌红绛无苔,握其两手,脉弦出于寸口。辨为肝火刑金,灼伤肺阴,不能通调水道之证。急以开郁凉肝,清降肺气,开水之源头,以利叁焦水道。处以“化肝煎”加味。

青皮9g、陈皮9g、丹皮9g、栀子9g、白芍12g、土贝母9g、泽泻6g、麦冬30g、沙蔘30g、紫菀9g、栝蒌皮12g、枇杷叶12g、通草9g、茯苓40g

服药后小便缓缓而下,大便畅通,肿胀渐消,两周内体重减去十五斤,余症皆随之好转。继以调理肝脾之法,终于转危为安。

[按语]癃闭一证,情属危急之候,见于临牀,有虚有实。本案癃闭继发于慢性肾炎之后,其危重之势可知,处理不当,每可导致阴阳离决,上下不通的“关格”证。本案辨证关键在于“脉弦出于寸口”,寸部候肺,弦为肝脉,寸部脉弦,则为肝郁化火,刑金伤肺之象。金被木刑,肺阴灼伤,肺气失于清肃下降之职,不能“通调水道,下输膀胱”,故见小便量少、点滴而下。正如李用粹《证治汇补》所说:“一身之气关于肺,肺清则气行,肺浊则气壅,故小便不通由肺气不能宣布者居多”。小便不下,水液因之蓄积于内,则必伴腹胀如鼓。肝气郁结,则胸胁满闷、面色青黯。肺失清肃则呼吸不畅、大便不行。身热、口燥、咽干、五心烦热、舌绛无苔,皆为肝火妄,肺阴虚之证。故治当疏肝清热,润肺降气。肺气一降,则水之上源洞开;肝气疏达,则叁焦水道通利。

“化肝煎”出于《景岳全书·新方八阵》,由青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、土贝母、泽泻七味组成,为疏肝清热降气之良方。方用青皮、陈皮疏肝理气;丹皮、栀子清热开郁;白芍养肝阴,清肝热,敛肝气;贝母降气化痰;泽泻通利下行。但本方疏肝、清肝之品有余,而润肺、降肺之药不足,故于方中加沙蔘、麦冬滋养肺阴;紫菀、枇杷叶肃降肺气;栝蒌皮寛胸利气,清肺化痰;通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收,清降之余伍以润养,俾使肝火降敛,肺气清肃,则水津自历叁焦水道而下输于膀胱,小便得通。药中其鹄,故获良效。

【108】阳痿

李⨯⨯,男,32岁。

年龄虽壮,却患阳痿,自认为肾虚,遍服各种补肾壮阳之药,久而无功。视其两目炯炯有神,体魄甚壮,而非虚怯之比。切其脉弦有力。视其舌苔则白滑畧厚。除阳痿外,兼见胸胁苦满、口苦、心烦、手足冰冷。细询患病之由,乃因内怀忧恚心情,久而不释,发生此病。肝胆气郁,抑而不伸,阳气受阻,《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之,而反服补阳壮火之品,则实其实,郁其郁,故使病不愈也。当疏肝胆之气郁,以通阳气之凝结。

柴胡16g、黄芩10g、半夏14g、生姜8g、党蔘10g、炙甘草10g、白芍15g、枳实12g、大枣7枚

仅服叁剂而愈。

[按语]年壮阳痿,非因纵欲,便为情志之障。观其胸胁苦满、口苦、心烦、手足逆冷,切其脉弦有力,乃为阳郁不伸,气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事,或所愿不遂,每致肝胆气郁,少阳枢机不利,阳气不得畅达。肝主筋,其经循阴器;肾藏志,为作强之官,伎巧出焉。肝肾一体,乙癸同源,肝胆气郁,疏泄不利,阳气受阻,则使阳痿不举。王节斋说:“少年阳痿,有因于失态者……芶志意不遂,则阳气不舒。阳气者,即真火也。譬诸极盛之火,置于密器之中,闭闷其气,不得发越,则立毙而寒矣。此非真火衰也,乃闷郁之故也”。故治此证,但宜舒郁,不宜用补,待“阳气舒而痿自起”。本案选小柴胡汤与四逆散合方,盖欲疏通气机,开泄阳郁,必以斡旋枢机为要。阳经之枢机,在于少阳;阴经之枢机,在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气;四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用,使枢机一开,则气机利,阳气伸,火气达,而阳痿可愈矣。

【109】强中

髙⨯⨯,男,22岁,未婚。1991年6月5日初诊。

年壮火盛,素有失精走泄之患。有朋自远方来,馈赠红人蔘一大盒,置放牀头,每晚在临睡前嚼服。经过数日,感觉周身烦热、躁动不安、口中干渴、晨起鼻衄。更为苦恼的是,阴茎勃起、阳强不倒、酸胀疼痛、精液频频走泄。心烦少寐、小便色黄、面色红赤、口脣深绛、舌边尖红、脉弦细数。刘老辨为阴虚阳亢,水不制火,相火妄动之证。治以滋阴降火,“壮水之主”之法:

生地20g、龟板20g、知母10g、黄柏10g、当归10g、白芍10g、生甘草6g、炙甘草4g

药服七剂,则身不燥热、鼻衄停止、阴茎变软。又继服五剂,以上诸症尽退而愈。

[按语]肾寄真阴,又藏元阳,为“水火之宅”。肾中水火,本以旣济而相衡,若肾水一亏,则肾阳必亢。本案患者素有阴精走泄之患,其阴虚阳亢之情甚明,又误服红蔘之温补,对相火则实其实,对阴精则虚其虚,水不敌火,而见强中之变。治遵王太仆“壮水之主,以制阳光”之法。所用方药乃为朱丹溪“大补阴丸”加味。本方由生地、知母、黄柏、龟板四味组成,功能:“降阴火,补肾水”。是方滋补真阴,承制相火之力,较之六味地黄丸功效更捷。又乙癸同源,肝肾同寄相火,水亏火旺,肝血必伤,故加当归、白芍以养肝中阴血,滋降相火。方中炙甘草与生甘草同用者,在于清热泻火,厚土坚阴,以缓阴火之势,并泻心而又对宗筋起到弛缓之用也。

【110】遗精

王⨯⨯,男,32岁。

患慢性肝炎已有五载。近期出现五心烦热、急躁易怒、头晕耳鸣,每隔叁五日即“梦遗”一次,阳易勃起、不能控制,腰膝酸软、口渴思饮、两颊绯红、目有血丝、眼眦多眵、脉弦而数、舌光红少苔。证属肝阳过亢,下汲肾阴,风阳鼓动,相火内灼。乃用王太仆“壮水之主,以制阳光”的治疗原则:

生地20g、熟地20g、丹皮10g、白芍10g、黄柏10g、山药15g、知母10g、龟板10g、山萸肉15g、茯苓12g、天冬10g、麦冬6g、酸枣仁20g、夜交藤15g、丹蔘12g、黄连8g

服至八剂则神倦欲睡。又进四剂,则觉心神清凉,烦躁顿消,阳不妄动,走泄不发。后以知柏地黄丸巩固而愈。

[按语]李士材有“乙癸同源”之说。肾藏阴精,肝藏阴血,二者有相火互相撷颃。一旦肝肾的阴精不足,不但其间可相互影响,而且可造成相火偏亢,火盛则动,动则内扰阴精,于是屡发遗精走泄、烦热耳鸣等症。故用肾肝同治之法,壮阴水以制火阳之动。方证相对,果获良效。

【111】滑精走泄

刘⨯,男,56岁,北京人。

旣往有冠心病史,经常出现心悸、气短等症。最近因打制家具,操劳过度,因而大便溏泻、每日叁四次,饮食减少、周身疲惫。并自觉两腿阴股时有麻簌簌之感,甚则上连于前阴,则自行走泄,不能控止。失精之后,则头晕腿软,无力支持,不能劳作。切其脉软而无力、舌胖嫩而苔滑。此证为脾气虚衰,清阳下陷,升举无力,真元不固。治当补脾升清,提摄真元为法。

黄芪30g、红人蔘9g、升麻3g、柴胡3g、山萸肉10g、桔梗3g、知母3g

连服叁剂,气力有增。又服叁剂,阴股发麻与走泄不发。接连再服,心悸气短等症随之而减。

[按语]滑精多因恣情纵欲,竭伤肾元,使精关不固所致。而本例则由劳倦过度,使脾气内伤,清阳不升,气不摄精而成。辨证从大便溏泄之突出证候与滑泄并见,故用蔘、芪甘温以补之;升麻、柴胡以升之;加山萸肉以敛精气;加桔梗之舟楫以载药上浮;加知母以秘阴而凉肝肾。用药巧妙有法而耐人寻味。

【112】白浊1(乳糜尿)

万⨯⨯,男,25岁,商人。

由于日夜操劳,心神不宁,发生小便混浊一年有余,屡服清热利湿之凉剂不效。现症小溲不畅,尿浊如米泔水,贮之有沈淀物。西医化验检查诊断为“乳糜尿”。其人兼见腰背酸痛、头晕、口干、心烦不得眠、纳食减少、大便溏泻等症。视其舌尖红而苔白腻、脉来细数。辨为心肾气阴两虚,中挟湿热所致。治宜益气养阴,交通心肾,清热利湿止淋。疏清心莲子饮方:

石莲子10g、车前子12g、麦冬20g、地骨皮10g、黄芪10g、黄芩10g、炙甘草10g、党蔘10g、茯苓30g

上方服十四剂,淋浊大为减轻。原方石莲子加至15g,再加萆薢10g。又服十四剂,小便混浊逐渐消失,诸症亦随之而愈。

[按语]“白浊”是指小便混浊,白如泔浆,伴有小溲不利的一种病症。本案由于心火偏亢,气阴两虚,湿热下注所成。思虑不遂,或劳欲过度,或淋病过用通利,损及心肾气阴,使虚火甚于上,肾水亏于下,心肾不交,水火失济。《丹溪心法》曰:“人之五脏六腑,俱各有精,然肾为藏精之府,而听命于心,贵乎水火升降,精气内持。若调摄失宜,思虑不节,嗜欲过度,水火不交,精元失守,由是而为赤白浊之患”。案中见舌尖红、心烦少寐、脉细数,即为心阴不足,虚火上亢之候;腰背酸痛无力、头目眩晕,乃肾水亏于下之证。中气不足,湿热下流,故又见便溏、苔腻、饮食减少等症。治以“清心莲子饮”,益气阴,清心火,交心肾,泌别淋浊。本方出自《和剂局方》,善治“心中蓄积,时常烦躁,因而思虑劳力,忧愁抑郁”之“小便白浊”。方中石莲子清心火而交心肾;地骨皮、黄芩清热坚阴;麦门冬清心养阴;党蔘、黄芪、甘草补益中气;茯苓、车前子分利湿热。本方亦治“上盛下虚”(心火炎上,肾水下亏)之消渴、遗精、血崩、带下,及病后气阴两虚之五心烦热等症。

【113】白浊2(前列腺液漏)

宋⨯,男,40岁。1994年1月10日初诊。

自诉每天大便时有白色分泌物从小便流出,当时并未介意,后症状逐渐加重。经西医检查:怀疑为“前列腺液漏症”,患者特来我处就诊。大便时前阴流白浊物较多,伴有肢酸腿软、周身乏力、阴囊经常潮湿、小便色黄、大便畧干、汗多、口渴、心烦等症。视其舌苔白腻而厚,切其脉则见滑细。此证为膏梁之变,脾胃湿热下注所致。治当芳香化浊,清热利湿:

藿香10g、防风8g、生石膏30g、栀子10g、生甘草2g、苍朮10g、黄柏10g

禁食辛辣肥甘酒肉食物。

服药七剂后,白浊与阴囊潮湿明显减轻,汗出减少。但口渴与乏力未痊。上方生甘草换成炙甘草8g,继服七剂,白浊与阴囊潮湿完全消失,余症皆瘳。

[按语]《临证指南医案》指出:“若夫便浊之恙,祗在气虚与湿热推求”。患者素食酒肉,出现白浊伴有阴囊潮湿、尿黄、舌腻等症,为中焦湿热下注之所致。脾与胃相表里,一膜相连,蕴生湿热,由脾及胃,阳明之气燥,故又见口渴、心烦等症。治疗之法关键在于升泄脾胃中伏火积热,俾脾气一健,运达四旁,则湿热之邪自解。方用泻黄散与二妙散合方,泻黄散专为脾胃伏火而设,石膏辛寒清其热;栀子苦寒泻其火,共成清上彻下之用。防风升散湿与火之郁,取“火郁发之”之义。藿香以苏脾胃之机,化湿浊之困,俾湿去则热孤。生甘草泻火而清叁焦。又恐在下之湿热顽板不训,故用二妙散为辅,以治在下之湿热。

【114】狐惑病1(白塞综合症)

陈⨯⨯,男,23岁,平榖县人。1994年1月12日初诊。

自诉经常口舌糜烂、久久不愈,口中干苦、咽部不利。近日出现目赤疼痛、视物不清,前阴黏膜溃破、瘙痒疼痛,小便色黄、大便偏干。西医诊断为“白塞综合症”。视其舌苔色白而厚腻、舌边及颊部黏膜有溃疡炎症,脉来弦滑。以口苦、目眩、前阴溃破、尿黄、舌苔腻辨为肝经湿热。乃用龙胆泻肝汤加减:

龙胆草10g、炒栀子10g、黄芩10g、柴胡16g、木通10g、泽泻12g、车前子10g、生地6g、生甘草4g、菊花10g、蒺藜10g、当归12g、赤芍12g、大黄1g、青黛10g

服药七剂,口苦舌糜大为减轻,但仍有视物模煳、眼眦赤黑、身倦少力、舌上腻苔不下等症。再予龙胆泻肝汤,并配服赤小豆当归散。

赤小豆(浸令芽出曝干)60g、当归60g

共研细末,每服8g,早晚各一次。

服药两周,诸恙皆瘥,随访半年,未再复发。

[按语]“狐惑”一病,首见于《金匮要畧》,以目赤干涩疼痛。口腔、咽喉以及前阴、后阴腐蚀溃烂为主要特征,“蚀于喉为惑,蚀于阴为狐”,西医谓之“眼--口--生殖器综合征”,或“白塞综合症”。综观本案之脉证,良由湿热蕴毒生虫,蚀于上下。肝开窍于目,其经环绕阴器而上抵于咽喉,湿热䘌毒侵及肝经,发为本证。治当清利肝胆湿热之毒,投龙胆泻肝汤正与本证合拍。本方能泻肝胆实火,清肝胆湿热,对循经所发之证,自可迎刃而解。另加菊花、蒺藜、大黄、青黛者,在于增加清泻肝胆之毒热,并有明目清头之功。赤小豆当归散清利湿热,而有解毒排脓杀虫䘌之效,与龙胆泻肝汤相合,可谓相得益彰。

【115】狐惑病2

郑⨯⨯,女,32岁。

患病而有上、中、下叁部的特点。在上则有口腔经常糜烂作痛,而不易愈合;在下则有前阴黏膜溃破,旣痛且痒;中部则见心下痞满、饮食乏味。问其小便尚可,大便则每日两次、犹能成形,切其脉弦而无力、舌苔薄白而润。叁部之证由中州发起。辨证为脾虚不运,升降失常,气痞于中,而挟有湿䘌之毒。治宜健脾调中,升清降浊,兼解虫毒之侵蚀。处方:

炙甘草12g、黄芩9g、人蔘9g、干姜9g、黄连6g、半夏10g、大枣7枚

共服十余剂,以上诸症逐渐痊愈。

[按语]本方为张仲景之“甘草泻心汤”,临牀用治两种病,一是《伤寒论》用治脾胃气虚较重的虚热痞气之证;二是《金匮要畧》用来治疗“狐惑”病。证虽不同,但其病本皆为脾胃不和,升降失常,气机痞塞,寒热错杂,故均可用本方治疗。本案病变涉及上、中、下叁部,其治疗但须从中焦入手。因虽患狐惑病,但患者有心下痞满、饮食乏味、大便频行,此脾胃虚而不运之象。故治从脾胃,复其升降之职,则一身之水火旣济,阴阳调和。又本方辛苦相掺而重用甘草,有杀虫解毒之功。有的医家于本方加生石膏,以清阳明胃热,亦有灼见卓识。

【116】盗汗

罗⨯⨯,男,45岁。1995年11月7日初诊。

夜寐盗汗有二个月。寐则汗出,寤则汗止。曾服“六味地黄丸”,“枣仁安神液”等药弗效。汗出多时,沾湿衣被。并见胸痛、头晕(血压160/100mmHg)、大便偏干、小便畧黄。视其面色缘缘而赤。舌红苔薄黄,脉来洪大。辨为阳盛阴虚,阴被阳逼,营不内守之证。治当泻火滋阴止汗,方用“当归六黄汤”加味:

生地20g、当归20g、黄芩4g、黄芪14g、熟地12g、黄柏10g、黄连4g、知母10g、鳖甲16g、煅牡蛎16g

服药十四剂,盗汗停止,血压降至120/80mmHg,诸症皆随之而愈。

[按语]当归六黄汤是治疗发热、盗汗的代表方剂。其病机不仅是阳盛阴虚,营不内守,而且汗出表弛,也有卫外不固之情。《素问·阴阳应象大论》说:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”,就充分说明了阴阳相互支持的这种关系。若营阴亏虚,不能滋养卫阳,则卫阳失济而不固。卫外不固,津液外泄,汗出量多,所以本型盗汗程度往往较重。方用当归、生熟地黄滋阴清热;“叁黄”则泻火坚阴;配黄芪之温益气固表,以止盗汗。

【117】消渴(病毒性肝炎并发糖尿病)

李⨯⨯,男,56岁。

患乙型肝炎一年。近日自觉口渴喜饮,小便色白、频数量多。尿愈多而渴愈甚,大有饮一溲一之势。腰膝酸软、手足心热、畏寒怕冷,大便干燥、二日一行。经检查血糖210mg%,尿糖(+++)。舌红、脉沈细无力。辨为消渴病之“下消”证,为肾中阴阳两虚,气化无权,津液不化之证。治以补肾温阳化气为法:

附子4g、桂枝4g、熟地30g、山萸肉15g、山药15g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g、党蔘10g

医嘱:控制饮食及糖类食品。

服药七剂,小便次数明显减少。照原方加减又进叁十余剂,则渴止、小便正常,诸症随之而愈。查血糖100mg%,尿糖(-),转方调治肝病。

[按语]肾寓元阴、元阳,为水火之宅。消渴一证,本为阴虚,然阴阳相互维系,依存互根,病程一久,可阴虚及阳。本案患者肝炎一年,继而并发消渴,有肾阳虚之象,旣不能蒸津液以上腾,又不能行气化以摄州都,故上为消渴不止,下为小便频数,以致形成饮一升、小便亦一升的情况。《景岳全书·叁消干渴》说:“又有阳不化气,则水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀胱而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不足,火亏于下之消证也”,说明消渴与阳虚不能蒸腾津液亦甚为密切。水液偏渗于小肠,故大便反见干燥。治疗当从水中温阳,以蒸津化气为本。《金匮要畧》指出:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。本方在熟地、山萸肉、山药等滋补肾阴的基础上加上桂枝、附子温养之品,意在微微温补少火,以生肾气,其配伍方法属“阴中求阳”之义,正如张景岳说:“善补阳者,必于阴中求阳,阳得阴助则生化无穷”。待阳生阴盈,肾气充盛,则蒸化封藏之功自复。故口渴、溲频之症随之而愈。

【118】蓄血证

刘⨯,男,83岁。1993年11月1日初诊。

有冠心病及心房纤颤病史。两月前不慎跌倒,CT检查诊断为脑梗死,伴脑积水、脑萎缩。刻下行路蹒跚、步履维艰、跌扑频频。患者性情急躁、夜寐不安、少腹胀满、小便频数量少,大便干燥、数日一行,舌质紫黯、边有瘀斑,脉大而结、按之不衰。辨为瘀热与血相结之桃核承气汤证:

桃仁14g、桂枝10g、炙甘草6g、芒硝3g(后下)、大黄3g叁剂,饭前空腹服。

二诊:服药后泻下如猪肝色粪便,少腹胀满顿消、纳食增加、夜寐安然。舌仍有瘀斑、脉有结象,又见手足不温而凉。此为血瘀气滞不相顺接所致。转方用四逆散加桃仁、红花、丹蔘以理气解郁,活血化瘀。服五剂,手足转温,舌脉如常,跌扑未发。

[按语]桃核承气汤是张仲景为“太阳蓄血”之轻证而设,其证候特点是:“少腹急结。其人如狂”。病机特点是:瘀热结于下焦。所谓:“如狂”,成无己解释说:“为未至于狂,但不宁耳”,指烦躁不宁、夜寐不安的一类证候。本案患者原有心、脑血管疾病,见少腹胀满、性情急躁、夜寐不安、大便干结、舌有瘀斑、脉结等症,符合热与血结的特点,故用桃核承气汤以泻下焦之瘀热。

本方有两味药最有特色,不可不讲。一是大黄一味,不仅长于泻气分之邪热,也善于泻血分之瘀热,与桃仁相伍,活血逐瘀,相得益彰。二是桂枝一味,旣能温通血脉,增强祛瘀之力,又能通太阳之经气,这样不仅有利于药力直达太阳之腑,而且有利于气血荣卫疏通解散,一举而数得。本方对于血热互结的经闭、子宫肌瘤、产后恶露不下,以及跌打损伤所致的瘀血等症,都有较好的疗效。

服用本方时还须注意,因本证为蓄血结于下焦,故宜空腹服药,以利药力直捣病巢,攻逐瘀热。张仲景方后注所说:“先食温服”,即为此意。

【119】奔豚

崔⨯⨯,女,50岁。

患奔豚病半年余,每次发作自觉有一股气,先从足内踝开始,沿两股内侧向上冲动,至小腹则小腹鼓起如木棒状,胀坠不舒;至心胸则觉胸中憋闷难忍、心悸、气短、头部冷汗淋漓;至咽喉则呼吸困难、有窒息之感、精神极度紧张而恐惧欲死。稍顷气往下行,症状随之而减轻。如此每天发作叁四次,患者苦不堪言。兼见腰部酸痛重着,带下清稀量多。望其面色青黄不泽,舌胖质嫩,苔白而润。切其脉来弦数、而按之无力。此为心阳虚衰于上,坐镇无权,而下焦之阴气乘虚上冲所致。治当温补心阳,下气降冲。方用:

桂枝15g、白芍9g、生姜9g、炙甘草5g、大枣7枚

另服“黑锡丹”6g。

共服五剂,冲气下降而病愈。

[按语]奔豚病,一般是气从少腹上冲心胸,而本例始从内踝上冲,病案少有记载。可见在下之阴寒邪气之重。并说明本病上冲之路而与冲脉之行密切相关。冲脉起于胞中,一源叁支:一支行于阴股;一支行于身前,上至胸咽;另一支则行于后背。下焦寒气上冲,极易假道冲脉,而上冲于心胸、咽喉。奔豚病内因为少阴阳虚,可因外受风寒或精神刺激而诱发。本案为心阳虚衰,不能坐镇于上,使下焦阴寒之气得以借冲脉上冲,凡“奔豚气”经过之处,均可导致气机壅塞而见腹胀、胸闷、咽窒等症。治当温阳散寒,平冲降逆,选用桂枝加桂汤治疗。本方为《伤寒论》治疗奔豚之首选,可力补心阳之虚,下降阴之上冲之气。陈修园指出:“用桂枝加桂,使桂枝得尽其量,上能保少阴之火脏,下能温少阴之水脏,一物而两扼其要也”。但本方是加桂枝还是加肉桂,历来有两种不同看法。刘老认为,从“更加桂二两”之文体会,应是加桂枝为允,然验之于临牀,加桂枝与加肉桂不分轩轾,疗效相同。

【120】梅核气

王⨯⨯,女,37岁,住北京西城区。1994年8月29日初诊。

患者性格内向,素日寡言少语,喜独处而不善与人交往。因家庭琐事烦思忧虑,导致情绪不稳、时悲时恐、悲则欲哭、恐则如人将捕之状。更为痛苦者,自觉有一胶冻块物哽噎咽喉,吐之不出、咽之不下。心慌、胸闷、头目眩晕、失眠、食少、恶心呕吐、大便日行二次、舌苔白、脉沈弦而滑。辨为肝胆气机不疏,痰气交郁于上之“梅核气”病。治当疏肝解郁,化痰开结。方用“柴胡半夏厚朴汤”:

柴胡16g、黄芩6g、半夏15g、生姜10g、党蔘8g、炙甘草8g、大枣7枚、厚朴14g、紫苏8g、茯苓20g

服药七剂,咽喉哽噎消失,情绪逐渐稳定,诸症渐愈。继服逍遥丸疏肝补血,以善其后。

[按语]“梅核气”以咽中如物哽噎,咯吐不出、吞之不下为主症。《金匮要畧》形容为:“咽中如有炙脔”。吴谦解释说:“咽中如有炙脔,谓咽中有痰涎,如同炙肉,咯之不出、咽之不下者,即今之梅核气病也。此病得于七情郁气,痰涎而生”。验之于临牀,本病多由情志不遂,肝气郁结,肺胃宣降不利,以致津聚为痰,与气搏结,阻滞于肺胃之门户,故为咽喉哽噎,吞吐不利。所见胸闷、食少呕恶、亦悲亦恐、脉沈弦而滑,以及失眠、头眩目昏之证,皆为肝郁气滞痰阻所致。故治疗必以疏肝理气,化痰开结为法。张仲景所创“半夏厚朴汤”对此证有独特疗效。主药半夏,一用叁举:一者降气;二者和胃;叁者化痰开结。余药则为之佐助,如厚朴助半夏降气;茯苓助半夏化痰;生姜助半夏和胃;紫苏理肺舒肝,芳香行气,使肝者左升,肺者右降。又因本病起于气机郁滞,故刘老时时以开郁为先务,常合小柴胡汤疏肝利胆,疗效更佳。

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